Akreditasi D

Puskesmas
Sulang . o
k
u
m
e
n RUJUKA
N PASIEN
EMERGE
NCY

KABUPATEN
REMBANG
No. Kode :
Terbitan :1
SOP No. Revisi :0
Tgl. Mulai Berlaku :

Halaman : dari halaman

Tanda Tangan
Ditetapkan oleh Kepala UPT dr. H. SUCAHYO
Puskesmas Sulang NIP. 196007131989111001

1. Pengertian Rujukan pasien emergency adalah suatu

proses penanganan pasien gawat dengan
mengirimkan pasien ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi karena pasien
tidak mampu ditangani di fasilitas kesehatan
saat ini dengan memperhatikan ketentuan
yang berlaku yaitu dengan menstabilkan
pasien terlebih dahulu.
2. Tujuan Agar pelaksanaan rujukan pasien emergency yang tidak bisa ditangani di
puskesmas dapat segera dirujuk untuk mendapatkan pelayanan lebih
lanjut
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sulang tentang Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
4. Referensi Fundamental keperawatan,tahun 2010
5. Prosedur a. Petugas UGD menerima pasien.
b. Petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS).
c. Apabila sadar petugas menganamnesa pasien, apabila tidak sadar
langsung alloanamnesa terhadap keluarga pasen dan cek A B
C(Airway Breathing Circulation).
d. Petugas memeriksa vital sign pasien.
e. Petugas mengkonsulkan kepada dokter yang jaga.
f. Dokter jaga memeriksa pasien, melakukan pemeriksaan fisik.
 g. Dokter memberikan advice kepada petugas UGD untuk menstabilkan
pasien.
h. Petugas menyampaikan informed consent tentang kondisi pasien
kepada keluarga pasien.
i. Petugas menyampaikan bahwa pasien perlu dirujuk ke rumah sakit
karena kondisi pasien yang gawat perlu penanganan segera.
j. Petugas memberikan form informed consent untuk ditanda tangani
keluarga pasien tentang persetujuan rujuk dan dilakukan tindakan
medis.
k. Petugas membuatkan surat rujukan.
l. Petugas membuat resume medis.
m. Sambil menunggu pasien stabil, petugas UGD memberitahukan
kepada petugas ambulance untuk menyiapkan ambulance.
n. Petugas menelepon RS rujukan menanyakan apakah ada tempat
kosong untuk pasien tersebut untuk dikirim ke RS tersebut.
o. Petugas dengan membawa perlengkapan emergency merujuk pasien
dengan ambulance ke rumah sakit rujukan.
p. Petugas melakukan monitoring untuk pasien yang perlu dimonitoring.
q. Petugas melakukan serah terima pasien dengan petugas RS.
6. Distribusi UGD
7. DokumenTerkait Rekam medis
Buku catatan register pasien
Form rujukan pasien
Form informed consent

8. Rekamanhistorisperubahan
N Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulaidiberlakuka
o n
 RUJUKAN PASIEN EMERGENCY
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. :
UPT
PUSKESMAS MulaiBerlaku
SULANG Halaman : 1/2

N Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
o Berlaku
1 Apaka Petugas UGD menerima pasien?
h
2 Apakah Petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS?
3 Apakah Apabila sadar petugas menganamnesa pasien,apabila tidak
sadar langsung alloanamnesa terhadap keluarga pasen dan
cek A (Airway),B (Breathing),C ( Circulation?
4 Apaka Petugas memeriksa vital sign pasien?
h
5 Apaka Petugas mengkonsulkan kepada dokter yang jaga?
h
6 Apaka Dokter jaga memerksa pasien , melakukan
h pemeriksaan fisik?
7 Apaka Dokter menemukan tanda tanda kegawatan?
h
8 Apakah Dokter memberian advice kepada petugas UGD untuk
menstabilkan pasien dengan advice pemberian obat obatan
emergency dahulu ataupun alat bantu
pernafasan,pemberian cairan infus?
9 Apakah Dokter menyampaikan informed consent tentang kondisi
pasien kepada keluarga pasien dan menyampaikan kalau
pasien perlu dirujuk ke rumah sakit karena kondisi pasien
yang gawat ,perlu penanganan segera?
10 Apaka Dokter memberikan form informed consent untuk
h ditanda tangani keluarga pasien tentang persetujuan
rujuk dan dilakukan tindakan medis?
11 Apaka Dokter membuatkan surat rujukan?
h
12 Apaka Sambil menunggu pasien stabil,petugas UGD
h memberitahukan kepada petugas ambulance untuk
menyIapkan ambulance?
13 Apaka Petugas UGD menelepon rs rujukan menanyakan
h apakah ada tempat kosong untuk pasien tersebut
untuk dikirim ke rs tersebut?
14 Apaka Petugas UGD dengan membawa perlengkapan
h emergency merujuk pasien dengan ambulance ke
rumah sakit rujukan?
CR : %.
Sulang,..
Pelaksana / Auditor

(..)