PENYUSUNAN RENCANA LIMA

TAHUNAN PUSKESMAS

No. Dokumen :

Daftar No. Revisi : 00

Tilik
Dinas Kesehatan Tanggal Terbit : / / UPT Puskesmas Kopo
Kabupaten Serang Kecamatan Kopo
Halaman : 1/1

Unit : ………………………………………………………………………….
Nama Petugas : ………………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………………………..
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Apakah pegawai puskesmas membentuk tim penyusunan rencana
1
kinerja lima tahunan?
Apakah tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian
2 Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi /Kabupaten, Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Kabupaten?
3 Apakah tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya puskesmas?
4 Apakah tim mengumpulkan data pencapaian kinerja?
5 Apakah tim melakukan analisis kinerja?
Apakah tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk
6 tiap upaya puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap
tahun?
Apakah tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan
7
dilakukan untuk mencapai target pada tiap – tiap indikator kinerja?
Apakah tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan yang
8
disahkan oleh kepala puskesmas?
Apakah tim menosialiasikan rencana pada seluruh jajaran
9
puskesmas?
Jumlah

CR: …………………………………………%.

Pelaksana/ Auditor

………….…………….