Nomor :

Revisi Ke :
BerlakuTgl: 2 Januari 2015

PUSKESMAS SEDAN

DaftarTilik
EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN
FORMULARIUM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG

Puskesmas Sedan
Jl kedungdowo sedan
 EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP
FORMULARIUM
No. Kode :C8/DT/1/2015/8.2..
DAFTAR
Terbitan : 01
PEMERINTAH TILIK
KABUPATEN No. Revisi :
REMBANG
Tgl. Mulai Berlaku : 2Januari 2015

Halaman :1
UPT PUSKESMAS SEDAN

Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas Sedan TTD dr. Joko Paryanto

NIP: 19700328 200501 1 004

Unit :Apotek

Nama Petugas :…………………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1.
Apakah petugas Farmasi melakukan sampling pengambilan
data Stock Opname 6 bulan sekali?

2.
Apakah petugas Farmasi mengumpulkan data jenis obat yang
tersedia dari stock Opname selama 1 tahun terakhir ?

3.
Apakah petugas farmasi mencatat jumlah jenis obat yang
tersedia di Puskesmas ?

4.
Apakah petugas farmasi menghitung jumlah jenis obat yang
tersedia di Puskesmas ( A )?

5.
Apakah petugas Farmasi mengumpulkan data jenis obat di
Puskesmas yang tercantum di Formularium ( Doen 2011 )?

6. Apakah petugas farmasi mencatat total jenis obat di

Puskesmas yang tercantum di Formularium ( Doen 2011 )?
7.
Apakah petugas Farmasi menghitung jumlah jenis obat di
Puskesmas yang tercantum di Formularium ( Doen 2011 ), ( B
)?

8.
Apakah petugas farmasi menghitung tingkat ketersediaan obat
dengan membandingkan jumlah obat yang tersedia di
 Puskesmas dengan jumlah jenis obat yang tercantum di
Formularium ( Doen 2011 ) x 100%?

9.
Apakah petugas farmasi menyampaikan hasil evaluasi
ketersediaan obat terhadap formularium kepada kepala
puskesmas?

10.
Apakah Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil evaluasi
ketersediaan obat terhadap formularium dengan melaporkan
kepada Team Perencana Kebutuhan Obat Terpadu Kabupaten
melalui Kepala Instalasi Farmasi Kabupaten sebagai sekretaris
Team?

JUMLAH

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)