Nomor :

Revisi Ke :
BerlakuTgl: 2 Januari 2015

PUSKESMAS SEDAN

DaftarTilik
EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN
FORMULARIUM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG

Puskesmas Sedan
Jl kedungdowo sedan
 EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN
DENGAN FORMULARIUM
No. Kode :C8/DT/1/2015/8.2..
DAFTAR
Terbitan : 01
PEMERINTAH TILIK
KABUPATEN No. Revisi :
REMBANG
Tgl. Mulai Berlaku : 2Januari 2015

Halaman :1
UPT PUSKESMAS SEDAN

Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas Sedan TTD dr. Tusnendi

NIP: 19700328 200501 1 004

Unit :Apotek

Nama Petugas :…………………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1.
Apakah Petugas farmasi menginformasikan kepada Petugas
Medis ttg isi Formularium?

2.
Apakah Petugas farmasi mengambil sampling 5 resep setiap
hari?

3.
Apakah Petugas farmasi mengumpulkan data resep selama 3
bulan terakhir?

4.
Apakah Petugas Farmasi merekap data resep selama 3 bulan
terakhir?

5.
Apakah Petugas farmasi mengumpulkan data tentang jenis
obat yang tertulis diresep tetapi tidak tersedia di Formularium
Puskesmas?

6. Apakah Petugas farmasi mencatat total jenis obat yang tidak

masuk dalam Formularium Puskesmas?
7.
Apakah Petugas Farmasi menghitung jumlah jenis obat yang
tidak masuk dalam Formularium Puskesmas ( A )?
8.
Apakah Petugas Farmasi mengumpulkan data jenis obat di
Puskesmas yang tercantum di Formularium ( Doen 2011 )?

9.
Apakah Petugas farmasi mencatat total jenis obat di
Puskesmas yang tercantum di Formularium ( Doen 2011 )?

10.
Apakah Petugas Farmasi menghitung jumlah jenis obat di
Puskesmas yang tercantum di Formularium ( Doen 2011 ), ( B
)?

11.
Apakah Petugas Farmasi menghitung prosentase antara obat
yang tidak sesuai Formularium dengan jumlah jenis obat di
Puskesmas yang tercantum di Formularium ( Doen
2011 ),dengan rumus :

Ax100 % = C%

12.
Apakah Petugas Farmasi melaporkan hasil evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium kepada kepala Puskesmas?

13.
Apakah Kepala Puskesmas menindaklanjuti dari hasil evaluasi
kesesuaian peresepan dengan formularium dengan
melaksanakan pertemuan dalam rangka pembinaan terhadap
Petugas Penulis resep?

JUMLAH

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)