PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

DAFTAR
TILIK
PUSKESMAS

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl.
MulaiBerlaku

Halaman

: 1/1

Watubelah

No

Kegiatan

1.

Apakah Petugas obat menyampaikan formulir Monitoring

Efak Samping Obat (MESO)
kepada petugas
kesehatan pemeriksa pasien?

2.

Apakah Petugas kesehatan melakukan pemantauan terhadap

kemungkinan timbulnya efek samping obat yang
dipergunakan dalam terapi terhadap pasien?

3.

Apakah Petugas kesehatan mencatat kejadian efek samping

obat kedalam formulir MESO?

4.

Apakah Petugas kesehatan menyerahkan laporan MESO

kepada petugas obat?

5.

Apakah Petugas obat melakukan kompilasi data hasil

monitoring efek samping obat yang diterima dari
petugas kesehatan?

6.

Apakah Petugas obat membuat laporan Monitoring Efak

Samping Obat Puskesmas Watubelah?

7.

Apakah Kepala Puskesmas memeriksa dan menandatangani

Laporan Monitoring Efek Samping Obat?

8.

Apakah Petugas Tata Usaha membubuhkan nomor surat keluar

Laporan Monitoring Efek Samping Obat?

9.

Apakah Petugas obat mengirimkan Laporan Monitoring Efek

Samping Obat ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon?

10. Apakah Petugas obat mendokumentasikan arsip Laporan

Monitoring Efek Samping Obat?
CR

: %.

Ya

Tidak

Tidak
Berlaku

Selomerto,..

Pelaksana / Auditor

(..)

Unit

: ...............................................................................

Nama Petugas

: ...............................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................

Nomor

Kegiatan

Ya

1.

Apakah petugas menghitung pemakaian obat setiap bulan ?

2.

Apakah petugas menghitung stok akhir di Gudang Obat

Tidak

TB

Puskesmas?
3.

Apakah bila stok kurang petugas meminta obat ke UPTD

Kesehatan POPPK Kabupaten?

CR : ............................................................%
Watubelah, .................................................
Pelaksana/ Ouditor

( ..............................................................)