PENDELEGASIAN WEWENANG

No. Dokumen:
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Terbit :
16 -02-2015
Halaman :

Puskesmas Curahdami

Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Curahdami

Kab. Bondowoso
Dr. Ahmad Kudlori
NIP: 19710424 200604 1 013

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Dokter mengidentifikasi kebutuhan untuk
pendelegasian wewenang

2 Apakah Dokter menganalisa kompetensi petugas yang akan

diserahi wewenang

3 Apakah Dokter membuat daftar petugas yang bisa diserahi

wewenang

4 Apakah Dokter merencanakan jenis kompetensi apa saja yang

bisa didelegasikan kepada petugas

5 Apakah Dokter membuat surat pernyataan pendelegasian

wewenang yang didalamnya berisi juga mengenai nama
petugas dan jenis kompetensi yang didelegasikan

6 Apakah Dokter menyerahkan surat pernyataan pendelegasian

wewenang kepada kepala puskesmas untuk ditanda tangani

7 Apakah Kepala puskesmas menandatangani surat

pendelegasian wewenang

8 Apakah Dokter mensosialisasikan pendelegasian wewenang

kepada petugas yang diserahi wewenang

9 Apakah petugas yang diserahi wewenang menerima tugas

yang diberikan
 PENDELEGASIAN WEWENANG
No. Dokumen:
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Terbit :
16 -02-2015
Halaman :

Puskesmas Curahdami

Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Curahdami

Kab. Bondowoso
Dr. Ahmad Kudlori
NIP: 19710424 200604 1 013

10
Apakah petugas melaksanakan kompetensi sesuai yang didelegasi

11 Apakah Petugas melaporkan via telepon ataupun lesan kepada dokter

sebagai pemberi wewenang
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................