INFORM CONSENT

No Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai
DAFTAR
berlaku :
TILIK Halaman :
PUSKESMAS dr. H I L D A
NIP.196708292002122003
SALAYO

Unit : …………………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent
2 Apakah Petugas kesehatan menginformasikan mengenai
prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat,
dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut
kepada pasien dan keluarga

3 Apakah Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan

keluarga terhadap informasi yang diberikan
4 Apakah Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi
yang belum dimengerti pasien dan keluarga
5 Apakah Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau
menolak tindakan yang diberikan

6 Apakah Petugas kesehatan memberikan form inform consent

kepada pasien atau keluarga
7 Apakah Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari
inform consent
8 Apakah Pelanggan menanda tangani form inform consent
beserta saksi

9 Apakah Petugas kesehatan menanda tangani form inform

concent yang sudah ditandatangani pasien dan saksi
10 Apakah Petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis
pasien

11 Apakah Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor
……………………………………….
NIP: ………………..........................