EVALUASI INFORMED CONSENT

No Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Mulai berlaku :
TILIK Halaman :

PUSKESMAS
SALAYO Dr. H I L D A
NIP.196708292002122003

Unit : …………………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis
menentukan standar penilaian inform consent
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian
evaluasi inform consent sesuai standart yang telah ditentukan
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal
pelaksanaan evaluasi inform consent,
4 Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana
evaluasi inform consent kepada seluruh petugas kesehatan
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisa inform consent sesuai dengan form
penilaian,
6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian
inform consent,
7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk
Kepala Puskesmas
8 Apakah kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi
inform consen
9 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis
membuat rencana tindak lanjut,
10 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas
kesehatan melaksanakan tindak lanjut
11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari
tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................