DAFTAR TILIK

INFORMED CONSENT
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : 17/10/2018
Mulai Berlaku : 17/10/2018
Halaman :1
PUSKESMAS
MUNJUL MULYADI

Unit : ………………………………………………
NamaPetugas : ………………………………………………
TanggalPelaksanaan : ………………………………………………

No LangkahKegiatan Ya Tidak

Apakah petugas menghadirkan kelurga dan pasien di tempat

1 yang memungkinkan dan bersifat privasi dipertemukan
dengan dokter?
Apakah petugas memberi tahu kondisi pasien secara detail
2
dan mudah dimengerti?

Apakah petugas memberitahukan program medis yang akan

3
dilakukan atau dihentikan (beserta manfaat dan resikonya)?

Apakah petugas Berikan ijin pada keluarga atau pasien

4
untuk bertanya, hingga benar-benar merasa jelas?

Apakah petugas persilahkan keluarga beserta saksi untuk

5 mengisi dan menandatangani formulir persetujuan tindakan
medis dan formulir penolakan tindakan medis disertai
dengan saksi – saksi?
Apakah petugas menulis direkam medis?
6

Jumlah

……………………………………………
Pelaksana / auditor

………………………………………
NIP : ……………………………