PENANGANAN TBC DENGAN

STRATEGI DOTS

No Dokumen :

No Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
Tanggal Berlaku :

Halaman : 1/2

UPT Puskesmas H. Yoyo Suhartoyo.SKM

Kadipaten NIP. 19770662006041008

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan …………………………………………………………………......
No Langkah Kegiatan Ya Tidak KET
1 Apakah petugas melakukan penjaringan tersangka TB
2 Apakah petugas mencatat hasil penjaringan pada buku TB
06
Apakah petugas membuat pengantar bagi pasien
3 tersangkaTB untuk pemeriksaan BTA di lembar TB 05
4 Apakah petugas laboratorium mencatat hasil pemeriksaan
dibuku TB04
5 Apakah petugas mengkonsultasikan pasien dengan hasil
BTA positif ke dokter
Apakah petugas memberikan konseling tentang penyakit
6 TB, pencegahan, penularan dan pengobatan
7 Apakah petugas mencatat data pasien hasil pemeriksaan
BTA, diagnosa dan pengobatan dibuku TB 01
Apakah petugas membuat jadwal kontrol dan
8
pengambilan OAT dilembar TB 02
9
Apakah petugas menunjuk PMO
Apakah petugas memberikan OAT yang pertama untuk
10 diminum ditempat pelayanan
Apakah petugas mengobservasi efek samping minum
11
OAT selama 15 menit
12 Apakah petugas mengisi buku laporan TB 03

13 Apakah petugas menyerahkan lembar Tb 02 dan OAT

untuk 14 hari, jika tidak ada efek samping minum obat.
14 Apakah petugas mengkonsultasikan psien ke dokter, jika
mengalami efek samping setelah minum obat
 15 Apakah petugas memberikan Resep tambahan untuk
penanganan efek samping.
Apakah petugas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
16 strategi DOTS setiap 2 bulan, 5 bulan dan akhir
pengobatan
17 Apakah petugas menganalisis, membuat RTL dan TL
terhadap hasil evaluasi strategi DOTS

Jumlah

Compliance rate (CR):.........................%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................