PUSKESMAS SULIKI
Jalan Tan Malaka Km.21 Kecamatan Suliki, Kode Pos 26255
Telp (HP). 081277166282 Email : puskesmassuliki@gmail.com
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas gizi menerima rujukan internal dari Poli
1 lain, bahwa ada pasien yang ingin berkonsultasi gizi
2. Apakah petugas gizi menyapa dan mempersilahkan pasien,
2
3. Apakah petugas Gizi mempersiapkan alat tulis,
4. Apakah petugas gizi menanyakan identitas pasien,
2
5. Apakah petugas gizi melakukan pengkajian data,
3
6. Apakah petugas gizi menetapkan masalah gizi atau
diagnosa gizi,
7. Apakah petugas gizi elakukan intervensi gizi termasuk
4 perencanaan terapi diet
8. Apakah petugas gizi menanyakan kembali kepada pasien
apa yang telah dijelaskan,
9. Apakah petugas gizi melakukan monitoring dan evaluasi
5 respon pasien terhadap terapi gizi,
10. Apakah petugas gizi mendokumentasikan asuhan gizi pada
1 rekam medis.
Jumlah