KEWASPADAAN UNIVERSAL

DINAS
KESEHATAN
KABUPATEN
MOJOKERTO UPT PUSKESMAS
No. Dok : DT/LKBP/32 TAWANGSARI
Terbitan : 01 Ditetapkan Oleh Kepala
UPT Puskesmas
DAFTAR
No. Rev : 0 Tawangsari
TILIK
Tanggal Mulai
: 09/11/2016
Berlaku
Halaman : 1/2 dr. WULYANSARI
NIP. 19820307 201001 2 004

Unit :

Nama Petugas :

Tgl. Pelaksanaan :

KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai
nomor urut pada rekam medis pasien ?
2. Apakah Petugas mengidentifikasi pasien
dengan mencocokkan identitas pasien dengan
yang tertulis d rekam medis ?
3. Apakah Petugas menganamnesa
pasien,menanyakan riwayat
penyakitnya ?
4. Apakah Petugas mencuci tangan dengan cara
7 langkah mencuci tangan ?
5. Apakah Petugas mengenakan APD
(masker,sarung tangan steril) ?
6. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik
7. Apakah Petugas melakukan tindakan medis
ke pasien dengan menggunakan alat-alat
yang steril ?
8. Apakah Selesai melakukan pemeriksaan fisik
dan tindakan medis,petugas
mendekontaminasikan alat dan bahan habis
pakai dengan menggunakan cairan chlorin 0,5
% selama 10 menit ?
9. Apakah Petugas mencuci alat-alat yang sudah
didekontaminasi dengan air mengalir ?
 10. Apakah Petugas mengeringkan dan
mensterilkan alat ?
11. Apakah Petugas membuang alat dan bahan
habis pakai pada tempat sampah medis
12. Apakah Petugas mencuci tangan dengan cara
7 langkah mencuci tangan ?
13. Apakah Petugas mendokumentasikan
kegiatan dalam rekam medis ?
JUMLAH

Compliance Rate ( CR ) : % Tawangsari, 2017

Pelaksana / Auditor

..........................................