ANESTESI BLOK

No. Kode : 038/DT/UKP/1/2018

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
Tgl Mulai Berlaku : 16 – 1 - 2018
PUSKESMAS
WANASARI Halaman : 1/2

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas memanggil pasien?
2. Apakah petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam
medik?
3. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di
dental chair?
4. Apakah petugas melakukan anamnesa?
5. Apakah petugas melakukan pemeriksaan sesuai keluhan
pasien?
6. Apakah dokter menegakan diagnosa berdasarkan hasil
anamnesa dan pemeriksaan?
7. Apakah dokter menentukan rencana tindakan?
8. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk menanda
tangani inform consent?
9. Apakah dokter mengenakan alat pelindung diri?
10. Apakah dokter menentukan perencanaan tindakan anestesi
blok?
11. Apakah perawat gigi menyedot cairan anestesi?
12. Apakah perawat gigi mengaspirasi dan mengeluarkan
anestetikum 0.5 cc?
13. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk membuka
mulut?
14. Apakah petugas memposisikan bidang oklusal rahang bawah

sejajar dengan lantai?

15. Apakah dokter meletakkan telunjuk pada permukaan oklusal

gigi molar supaya menyentuh sudut oklusal?

16. Apakah dokter meletakkan kuku menghadap lidah untuk

palpasi agar menemukan trigonumretromolar, kemudian kuku

menyandar pada linea oblique internal?

17. Apakah dokter menusukkan jarum dekat ujung jari, tabung

suntik terletak antara p1 dan p2 padasisi yang berlawanan,

mengarahkan ke bidan goklusal mencapai foramen mandibula

sampai menyentuh tulang?

18. Apakah bila sudah menyentuh tulang, jarum ditarik sedikit,

mensejajarkan tabung dengan bidang oklusalsisi yang

dianastesi?

19. Apakah dokter mengaspirasi lalu mengeluarkan anestetikum 1

cc?

20. Apakah dokter menarik jarum ½ cm, kemudian mengaspirasi

lalu mengeluarkan anestetikum 1 cc?

21. Apakah dokter menarik jarum suntik dari jaringan?

22. Apakah dokter melakukan anestesi infiltrasi pada daerah bucal

gigi yg akan dicabut sebanyak 0,5 cc?

23. Apakah dokter mengeluarkan jarum?

24. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu

kurang lebih 5 menit?

CR: …………………………………………%.
Wanasari,
Pelaksana/Auditor

(………………………)

2/2
3/2