ANESTESI BLOK

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Puskesmas Ttd Ka Puskesmas Zulaiha Ali, SKM
Soasio Nip. 197511022001122004

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?
2 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medik?
3 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di dental chair?
4 Apakah petugas melakukan anamnesa?
5 Apakah petugas melakukan pemeriksaan sesuai keluhan pasien?
6 Apakah Dokter menegakkan diagnose berdasarkan hasil anamnesa dan
pemeriksaan?
7 Apakah Dokter menentukan rencana tindakan?
8 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk menandatangani informed
concent?
9 Apakah Dokter mengenakan alat pelindung diri?
10 Apakah Dokter menentukan perencanaan tindakan anestesi blok?
11 Apakah Perawat gigi menyedot cairan anestesi?
12 Apakah Perawat gigi mengaspirasi dan mengeluarkan anestetikum 0,5 cc?
13 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk membuka mulut?
14 Apakah petugas memposisikan bidang oklusal rahang bawah sejajar
dengan lantai?
15 Apakah Dokter meletakkan telunjuk pada permukaan oklusal gigi molar
supaya menyentuh sudut oklusal?
16 Apakah Dokter meletakkan kuku menghadap lidah untuk palpasi agar
menemukan trigonum retromolar, kemudian kuku menyandar pada linea
oblique interna?
17 Apakah Dokter menusukkan jarum dekat ujung jari, tabung suntik terletak
antara p1 dan p2 pada sisi yang berlawanan, mengarahkan ke bidang
oklusal mencapai foramen mandibula sampai menyentuh tulang?
18 Apakah bila sudah menyentuh tulang, jarum ditarik sedikit, mensejajarkan
tabung dengan bidang oklusal sisi yang di anestesi?
19 Apakah Dokter mengaspirasi lalu mengeluarkan anestetikum 1 cc?
20 Apakah dokter menarik jarum ½ cm, kemudian mengaspirasi lalu
mengeluarkan 1 cc?
21 Apakah Dokter menarik jarum suntik dari jaringan?
22 Apakah Dokter melakukan anestesi infiltrasi pada daerah bukal gigi yang
akan dicabut sebanyak 0,5 cc?
23 Apakah dokter mengeluarkan jarum?
24 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu kurang lebih 5
 menit?
CR: …………………….%

………………………………………………………..

Observer Tindakan

…………………………………….
Nip. ………………………………