Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANASARI
Jl. Raya Klampok No. 20 Wanasari - Brebes 52252
Telepon.(0283) 671968
Email : pusk.wanasari@gmail.com

MONITORING STATUS FISIOLOGI SELAMA PEMBERIAN

ANESTESI DAN SEDASI

Nama Pasien : No. RM : Tanggal :

Operator : Diagnosa : Anestesi :

Asisten : Tindakan : Operator anestesi :

1.

TINDAKAN ANESTESI / SEDASI

Operator Tindakan

(..............................................)

Monitoring status fisiologi selama anestesi / sedasi

JenisAnestesi : Obat Anestesi /sedasi : Jam Mulai :

Lokal / Regional / Total Jam Selesai :

Menit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kesadaran

Tensi

Nadi

Respirasi

Suhu

Catatan: Operator Anestesi

(.......................................)

Anda mungkin juga menyukai