Injeksi Intravena

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Ditetapkan Oleh
Halaman : 1/2
Plt. KepalaPuskesmas
Puskesmas Magelang Utara
Magelang
Utara
dr. ISTIKOMAH
NIP. 198003152006042012

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
URAIAN KEGIATAN
NO Apakah sudah dilaksanakan / sesuai YA TIDAK

1. Apakah petugas memberitahukan tindakan yang akan

dilakukan?
2. Apakah petugas meminta informed consent?
3. Apakah petugas mencuci tangan dan menggunakan sarung
tangan?
4. Apakah petugas menyiapkan obat yang akan diinjeksi?
5. Apakah petugas memasang tourniquet?
6. Apakah petugas melakukan disinfeksi arean kulit yang akan
disuntik dengan kapas alcohol?
7. Apakah petugas meraba dengan salah satu jari tangan untuk
menentukan letak v. Cubiti?
8. Apakah petugas mengambil spuit yang telah diisi dengan obat
yang akan disuntikkan dan mengecek ada tidaknya udara
dalam spuit?
9. Apakah petugas membuka penutup jarum spuit dan dengan
lubang jarum menghadap ke atas tusukkanlah jarum ke arah
atas dan dengan letak spuit mendatar pada lengan bawah?
10. Apakah petugas melepaskan turniket?
11. Apakah petugas menarik pengisap sedikit ke belakang untuk
melihat apakah jarum sudah tepat masuk ke dalam vena ?
12. Apakah petugas menyuntikkan isi spuit ke dalam vena dengan
mendorong pengisap pelan-pelan ke depan tanpa mengubah
posisi jarum?
13. Apakah petugas meletakkan kapas steril di atas jarum setelah
semua obat sudah masuk ke vena?
14. Apakah petugas menarik spuit ke arah belakang sampai jarum
ke luar dari vena,sambil menekankan kapas pada lubang di
kulit untuk mencegah perdarahan?
15. Apakah petugas membereskan alat?
16. Apakah petugas melepas sarung tangan dan mencuci tangan?
17. Apakah petugas mencatat kegiatan dalam rekam medis?

1/2
Complience Rate (CR) =
∑ Ya x 100 %
∑ Ya+∑ Tidak

Magelang, ………………………….
Pelaksana / Auditor

NIP.

2/2