IMUNISASI PENTAVALEN

No. Dokumen : 002/DT/UKP/IMUN/2019

No. Revisi : 01
DT Tanggal terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/2
Puskemas Ngadirejo dr. Natalia Kristi, M.Kes
Kabupaten Tt ka pusk NIP. 19721223 200212 2 004
Temanggung

TIDAK
TID
NO LANGKAH KEGIATAN YA BERLAK
AK
U
1 Apakah petugas menyiapkan alat dan obat- obatan
Apakah petugas mempersilahkan pasien masuk keruang periksa
2
dan mencocokkan identitas serta RM
Apakah petugas melakukan anamnese kemudian mencocokkan
3
jadwal imunisasi bayi dengan KMS dan RM
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik (KU dann TTV)
Apakah petugas menunda pemberian imunisasi apabila ada
5
indikasi demam
Apakah petugas melakukan rujukan internal pada pasien indikasi
6 demam dan rujukan ekternal pada anak dengan riwayat alergi dan
kejang
7 Apakah petugas melakukan informed choice dan informed consent
8 Apakah petugas mencuci tangan
Apakah petugas melakukan pengambilan vaksin dari dalam
9 termos es penyedotan dengan spuit ADS tersedia dengan dosis
0,5 cc jangan meninggalkan jarum pada botol vaksin
10 Apakah petugas mempersiapkan posisi yang aman untuk bayi:
Apakah petugas meletakkan bayi dengan posisi miring diatas
11 pangkuan ibu dengan seluruh kaki telanjang Orang tua sebaiknya
memegang kaki
12 Apakah petugas Memegang paha dengan ibu jari dan jari telunjuk
Apakah petugas membersihkan daerah penyuntikan dengan
13
kapas DTT
Apakah petugas menyuntikkan vaksin didaerah paha tengah luar
secara IM atau Sub Kutan dalam dengan sudut jarum 900.
14
Menekan seluruh jarum langsung kebawah melalui kulit sehingga
masuk kedalam otot.
Apakah petugas melakukan aspirasi dan suntikan secara pelan-
15
pelan untuk megurangi rasa sakit.
16 Apakah petugas menekan bekas suntikan dengan kapas DTT
 Apakah petugas membuang spuit dalam safety dan kapas pada
17
limbah medis
Apakah petugas melihat reaksi KIPI syock anafilaksis dan apabila
18 terjadi lakukan pertolongan pertama pada reaksi KIPI syock
anafilaksis
19 Apakah petugas memberikan resep paracetamol 15 mg/kkgb/kali
20 Apakah petugas membereskan alat
21 Apakah petugas mencuci tangan
Apakah petugas mencatat dan mendokumentasikan hasil
22
pelayanan

Compliance rate (CR) = ........%.

Pelaksana/Auditor

( )