IMUNISASI CAMPAK

No. Dokumen : 003/DT/UKP/IMUN/2019

No. Revisi : 01
DT Tanggal terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/2
Puskemas Ngadirejo dr. Natalia Kristi, M.Kes
Kabupaten Tt ka pusk NIP. 19721223 200212 2 004
Temanggung

TIDAK
TID
NO LANGKAH KEGIATAN YA BERLAK
AK
U
1 Apakah petugas menyiapkan alat dan obat- obatan
Apakah petugas mempersilahkan pasien masuk keruang periksa
2 dan mencocokkan identitas serta RM
Apakah petugas melakukan anamnese kemudian mencocokkan
3 jadwal imunisasi bayi dengan KMS dan RM

4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik (KU dann TTV)

Apakah petugas menunda pemberian imunisasi apabila ada
5 indikasi demam
Apakah petugas melakukan rujukan internal pada pasien indikasi

6 demamdan rujukan ekternal pada anak dengan riwayat alergi dan

kejang

7 Apakah petugas melakukan informed choice dan informed consent

8 Apakah petugas mencuci tangan

Apakah petugas melakukan pengambilan vaksin dari dalam

9 termos es penyedotan dengan spuit ADS tersedia dengan dosis

0,5 cc jangan meninggalkan jarum pada botol vaksin

10 Apakah petugas memilih tempat yang akan disuntik:

Apakah petugas membersihkan daerah penyuntikan dengan
11 kapas DTT
Apakah petugas menyuntikkan vaksin didaerah lengan kiri atas
secara IM atau Sub Kutan dalam dengan sudut jarum 90.
12 Menekan seluruh jarum langsung kebawah melalui kulit sehingga
masuk kedalam otot.
Apakah petugas melakukan aspirasi dan suntikan secara pelan-
13 pelan untuk megurangi rasa sakit.
14 Apakah petugas menekan bekas suntikan dengan kapas DTT
Apakah petugas membuang spuit dalam safety dan kapas pada
15 limbah medis
Apakah petugas melihat reaksi KIPI syock anafilaksis dan apabila

16 terjadi lakukan pertolongan pertama pada reaksi KIPI syock

anafilaksis

17 Apakah petugas memberikan resep paracetamol 15 mg/kkgb/kali

18 Apakah petugas membereskan alat

19 Apakah petugas mencuci tangan

Apakah petugas mencatat dan mendokumentasikan hasil
20 pelayanan

Compliance rate (CR) = ........%

Pelaksana/Auditor

( )