PENGAMBILAN BENDA ASING DI TELINGA

No.
:DT-731/KL-UKP/P24
Dokumen
DAFTAR
TILIK No. Revisi : 01
Tanggal
: 25 Maret 2019
Terbit
Halaman : 1/2
PUSKESMAS
drg. RULLY DEWI
KECAMATAN
ANGGRAENI, MM
KEBAYORAN
NIP 196909082000032005
LAMA

Unit :……………………………………………………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………………………
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah petugas medis melakukan informed
consent ?

2. Apakah petugas medis mencuci tangan ?

3. Apakah petugas medis memakai handscone ?

4. Apakah petugas medis menyiapkan alat-alat dan

bahan dalam bak instrument ?

5. Apakah petugas medis memakai lampu kepala dan

APD (handscone dan masker) ?

6. Apakah petugas medis menjelaskan kepada pasien

tentang tindakan yang akan di lakukan ?

7. Apakah petugas medis melakukan pemeriksaan ,

jika pasien tidak koperatif atau benda asing tidak
terlihat atau sulit dijangkau, petugas merujuk pasien
ke rumah sakit ?

8. Apakah petugas medis berusaha mengeluarkan

benda asing tersebut dengan pinset dan Tarik keluar
?

9. Apakah petugas medis bila benda asing adalah

serangga yang masih hidup, petugas harus
mematikan serangga tersebut lebih dulu dengan
meneteskan minyak atau alcohol baru kemudian
dikeluarkan ?

10. Apakah petugas medis memberisihkan telinga

pasien dan mengobservasi sekitaran liang telingga ?

1/1
11. Apakah petugas memperhatikan respon pasien ?

12. Apakah petugas medis memberitahu kepada pasien

bahwa tindakan sudah selesai ?

13. Apakah petugas medis membuang sampah medis

pada tempatnya ?

14. Apakah petugas medis merapihkan alat dan bahan ?

15. Apakah petugas medis mencuci tangan setelah

melakukan tindakan ?

16. Apakah petugas medis mencatat tindakan dalam

rekam medis dan buku register ?

Jumlah

Tingkat kepatuhan : ……………………….%

Jakarta,………………………….

Petugas Pemeriksa

2/1