MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN

SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

No.
: DT-74/KL-UKP/YANKES
Dokumen
DAFTAR
TILIK No. Revisi : 01
TanggalTe
: 22 Maret 2019
rbit
Halaman : 1/2
PUSKESMAS
drg. RULLY DEWI
KECAMATAN
ANGGRAENI, MM
KEBAYORAN
NIP 196909082000032005
LAMA

Unit :……………………………………………………………………………………
NamaPetugas :……………………………………………………………………………………
TanggalPelaksanaan :……………………………………………………………………………………
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1. Apakah Petugas menyiapkan Formulir Persetujuan Tindakan

Medis ?
2. Apakah Petugas mengisi Formulir Persetujuan Tindakan
Medis dan Petugas memberikan informasi pada pasien
bahwa pemberian anestesi akan dilakukan ?
3. Apakah Petugas mengidentifikasi bahwa pasien telah siap
diberikan anestesi ?
4. Apakah Petugas memberikan anestesi local sesuai dengan
prosedur ?
5. Apakah Petugas mengamati kondisi umum pasien selama
pemberian anestesi local ?
6. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah pasien
sesak nafas ?
7. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah pasien
jantungnya berdebar ?
8. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah kepala
pasien pusing ?
9. Apakah Petugas menanyakan
kepadapasienapakahpandanganberkunang – kunang ?
10. Apakah Petugas menanyakan apakah kulit sekitar yang
diberikan anestesi okal terasa gatal ?
11. Apakah Petugas memantau keadaan kulit sekitar daerah
anestesi ?
12. Apakah Petugas melanjutkan tindakan sesuai dengan
rencana terapi ?
13. Apakah Petugas mencatat proses monitoring padaLembar
monitoring pasien selama pemberian anestesi local ?

Jumlah

1/2
Tingkat kepatuhan : ……………………….%

Jakarta,………………………….

PetugasPemeriksa

2/2