PEMBERIAN OKSIGEN

No.
:DT-149/KL-UKP/P24
Dokumen
DAFTAR
TILIK No. Revisi : 01
Tanggal
: 25 Maret 2019
Terbit
Halaman : 1/2
PUSKESMAS
drg. RULLY DEWI
KECAMATAN
ANGGRAENI, MM
KEBAYORAN
NIP 196909082000032005
LAMA

Unit :……………………………………………………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………………………
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah petugas medis menjelaskan kepada pasien
atau keluarga pasien jenis dan prosedur tindakan
yang akan di lakukan ?

2. Apakah petugas medis persiapkan alat dan bahan ?

3. Apakah petugas medis cuci tangan sebelum

melakukan tindakan ?

4. Apakah petugas medis nilai status oksigen pasien ?

5. Apakah petugas medis tentukan kebutuhan oksigen

dan jenis alat suplementasi oksigen yang di
butuhkan pasien ?

6. Apakah petugas medis pasang alat suplementasi ke

sumber oksigen ?

7. Apakah petugas medis atur aliran oksigen sesuai

kebutuhan pasien ?

8. Apakah petugas medis pasang alat suplementasi

oksigen kepada pasien ?

9. Apakah petugas medis pantau keefektifan

pemberian oksigen ?

1/1
10. Apakah petugas memperhatikan respon pasien ?

11. Apakah petugas medis memberitahu kepada pasien

bahwa tindakan sudah selesai ?

12. Apakah petugas medis membuang sampah medis

pada tempatnya ?

13. Apakah petugas medis merapihkan alat dan bahan ?

14. Apakah petugas medis mencuci tangan setelah

melakukan tindakan ?

15. Apakah petugas medis mencatat tindakan dalam

rekam medis dan buku register ?

Jumlah

Tingkat kepatuhan : ……………………….%

Jakarta,………………………….

Petugas Pemeriksa

2/1