1/2
TERAPI OKSIGEN MELALUI NASAL
KANUL DAN MASKER Ditetapkan :
: DIREKTUR RUMAH SAKIT
No. Dokumen
TRIMEDIKA KETAPANG
: 00
No. Revisi Kabupaten Grobogan
DAFTAR :
Tanggal Terbit
TILIK
:
Tgl Ditetapkan
: 1/2
Halaman
drg. Aris Setyawan, MPH,
RUMAH SAKIT M.Ked.Klin, Sp.BMM,
TRIMEDIKA Subsp TMTMJ (K)
KETAPANG
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas mencuci tangan?
2. Apakah Petugas menempatkan alat di dekat pasien
dengan benar?
3. Apakah Petugas memberikan salam sebagai
pendekatan terapeutik?
4. Apakah Petugas menjelaskan tujuan dan prosedure
tindakan kepada pasien/keluarga?
5. Apakah Petugas memposisikan pasien semiflower?
6. Apakah Petugas memastikan tabung humidifier terisi
cairan secara adekuat?
7. Apakah Petugas menyambungkan nasal kanul atau
masker ke selang oksigen dan kesumber
oksigenyang sudah di humidifikasi?
8. Apakah Petugas memberikan oksigen sesuai dengan
program terapi?
9. Apakah Petugas memastikan oksigen mengalir
dengan baik ke pasien?
10. Apakah Petugas memberikan fiksasi dengan plester
pada kanula?
11. Apakah Petugas mengecek kanul/face mask,
humidifier, dan sumber oksigen tiap 8 jam?
12. Apakah Petugas mempertahankan level air pada
botol humidifier setiap waktu?
13. Apakah Petugas melakukan evaluasi tindakan?
14. Apakah Petugas membereskan alat-alat?
15. Apakah Petugas mencuci tangan?
16. Apakah Petugas mencatat kegiatan dalam lembar
catatan keperawatan?
Grobogan, ...................................
Observer
(...........................................)
1/2