PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
Dadan Kusnanto, SKM
UPTD Puskesmas Karangnunggal
NIP. 197001181998031007

Unit :
Nama :
Tanggal pelaksanaan :

Langkah Prosedur Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah petugas memperkenalkan diri kepada pasien atau
keluarga
2. Apakah petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal
lahir pasien
3. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan yang
diperlukan:
a. Tabung oksigen
b. Selang nasal kanul
c. Flowmeter oksigen
d. Humidifier
e. Cairan steril
4. Apakah petugas melakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Apakah petugas memasang sarung tangan
6. Apakah petugas menuangkan cairan steril ke humidifier
sesuai batas
7. Apakah petugas memasang flowmeter dan humidifier ke
sumber oksigen
8. Apakah petugas mengatur aliran oksigen 2-4 L/menit,
sesuai kebutuhan
9. Apakah petugas memastikan oksigen mengalir melalui
selang nasal kanul
10. Apakah petugas menempatkan cabang kanul pada lubang
hidung
11. Apakah petugas melingkarkan selang mengitari belakang
telinga dan atur pengikatnya
12. Apakah petugas merapikan pasien dan alat-alat yang
digunakan
13. Apakah petugas melakukan kebersihan tangan 6 langkah
14. Apakah petugas mendokumentasikan prosedur yang telah
dilakukan dan respons pasien:
a. Metode pemberian oksigen
b. Kecepatan oksigen
c. Respons pasien
d. Efek samping/merugikan yang terjadi

CR= .............

Karangnunggal, ................................................
Pelaksana/ Auditor,

...........................................................................