Anda di halaman 1dari 51

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN

BULAN : JULI 2005

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.002 0.052 0.052
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.001 0.019 0.019
4. Kategori IV 1 1 1 1 4 0.001 0.004 0.004
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
2. Kategori II 1 1 1 1 4 0.004 0.0128 0.0128
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 0.1 0.1 0.1
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 0 0.012 0 0
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
0.3698

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : AGUSTUS 2005

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.002 0.05 0.05
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.001 0.019 0.019
4. Kategori IV 1 1 1 1 4 0.001 0.004 0.004
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
2. Kategori II 1 1 1 1 4 0.004 0.0128 0.0128
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 0.1 0.1 0.1
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 0 0.012 0 0
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 1 1 1 1 1
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
1.3608

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai
.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN


BULAN : SEPTEMBER 2005

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.002 0.048 0.048
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001 0.021 0.021
4. Kategori IV 1 1 1 1 1 5 0.001 0.005 0.005
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
2. Kategori II 1 1 1 1 1 5 0.004 0.016 0.016
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 0.1 0.1 0.1
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 0 0.012 0 0
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 1 1 1 1 1
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
1.358

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN


BULAN : OKTOBER 2005

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.002 0.052 0.052
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.001 0.019 0.019
4. Kategori IV 1 1 1 1 1 5 0.001 0.005 0.005
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
2. Kategori II 1 1 1 1 1 5 0.004 0.016 0.016
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 0.1 0.1 0.1
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 0 0.012 0 0
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
0.374

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN


BULAN : NOPEMBER 2005

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.002 0.036 0.036
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.001 0.018 0.018
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.001 0.018 0.018
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.001 0.018 0.018
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.001 0.018 0.018
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.001 0.015 0.015
4. Kategori IV 1 1 1 1 4 0.001 0.004 0.004
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.001 0.018 0.018
2. Kategori II 1 1 1 1 4 0.004 0.0128 0.0128
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.001 0.018 0.018
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.001 0.018 0.018
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 0.1 0.1 0.1
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 0 0.012 0 0
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 1 1 1 1 1
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
1.2938

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN


BULAN : DESEMBER 2005

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 0.002 0.054 0.054
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 0.001 0.027 0.027
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 0.001 0.027 0.027
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 0.001 0.027 0.027
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 0.001 0.027 0.027
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
4. Kategori IV 1 1 1 1 1 5 0.001 0.005 0.005
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 0.001 0.027 0.027
2. Kategori II 1 1 1 1 1 5 0.004 0.016 0.016
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 0.001 0.027 0.027
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 0.001 0.027 0.027
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 0.1 0.1 0.1
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 0 0.012 0 0
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
0.388

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

5.1444
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : JANUARI 2006

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN :
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.002 0.048 0.048
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.001 0.017 0.017
4. Kategori IV 0 0.001 0 0
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
2. Kategori II 0 0.004 0 0
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 0.1 0.1 0.1
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 0 0.012 0 0
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
0.333

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : PEBRUARI 2006

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31 0.002 0.062 0.062
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31 0.001 0.031 0.031
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31 0.001 0.031 0.031
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31 0.001 0.031 0.031
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31 0.001 0.031 0.031
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
4. Kategori IV 1 1 1 1 1 5 0.001 0.005 0.005
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31 0.001 0.031 0.031
2. Kategori II 1 1 1 1 1 5 0.004 0.016 0.016
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31 0.001 0.031 0.031
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31 0.001 0.031 0.031
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 0.1 0.1 0.1
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 0 0.012 0 0
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
0.424

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : MARET 2006

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.002 0.052 0.052
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.001 0.019 0.019
4. Kategori IV 1 1 1 1 1 5 0.001 0.005 0.005
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
2. Kategori II 1 1 1 1 1 5 0.004 0.016 0.016
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 2 0.1 0.2 0.2
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 0 0.012 0 0
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 1 1 2 0.02 0.04 0.04
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
0.514

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN


BULAN : APRIL 2006

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.002 0.046 0.046
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.001 0.016 0.016
4. Kategori IV 1 1 1 3 0.001 0.003 0.003
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
2. Kategori II 1 1 1 3 0.004 0.0096 0.0096
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 2 0.1 0.2 0.2
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 0.012 0.012 0.012
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 1 1 1 1 1
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
1.4476

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN


BULAN : MEI 2006

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.002 0.05 0.05
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.001 0.02 0.02
4. Kategori IV 1 1 1 1 1 5 0.001 0.005 0.005
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
2. Kategori II 1 1 1 1 1 5 0.004 0.016 0.016
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 2 0.1 0.2 0.2
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 2 0.012 0.024 0.024
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
0.49

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN


BULAN : JUNI 2006

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.002 0.052 0.052
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
4. Kategori IV 1 1 1 1 1 5 0.001 0.005 0.005
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
2. Kategori II 1 1 1 1 1 5 0.004 0.016 0.016
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 2 0.1 0.2 0.2
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 1 3 0.012 0.036 0.036
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 1 1 1 1 1
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
1.514

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

4.7226
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : JULI 2006

NAMA : SUMIYATI UNIT ORGANISASI


NIP : 140 354 573 PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.002 0.052 0.052
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.001 0.019 0.019
4. Kategori IV 1 1 1 1 1 5 0.001 0.005 0.005
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
2. Kategori II 1 1 1 1 1 5 0.004 0.016 0.016
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 2 0.1 0.2 0.2
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 0.012 0.012 0.012
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 1 1 0.02 0.02 0.02
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
0.506

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : AGUSTUS 2006

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.002 0.05 0.05
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001 0.021 0.021
4. Kategori IV 1 1 1 1 1 5 0.001 0.005 0.005
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
2. Kategori II 1 1 1 1 1 5 0.004 0.016 0.016
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 2 0.1 0.2 0.2
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 2 0.012 0.024 0.024
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
0.491

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : SEPTEMBER 2006

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.002 0.052 0.052
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.001 0.019 0.019
4. Kategori IV 1 1 1 1 4 0.001 0.004 0.004
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
2. Kategori II 1 1 1 1 4 0.004 0.0128 0.0128
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 2 0.1 0.2 0.2
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 2 0.012 0.024 0.024
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
0.4938

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN


BULAN : OKTOBER 2006

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.002 0.048 0.048
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.001 0.018 0.018
4. Kategori IV 1 1 0.001 0.001 0.001
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
2. Kategori II 1 1 0.004 0.0032 0.0032
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 2 0.1 0.2 0.2
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 1 3 0.012 0.036 0.036
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
0.4742

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN


BULAN : NOPEMBER 2006

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.002 0.046 0.046
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.001 0.016 0.016
4. Kategori IV 1 1 1 1 4 0.001 0.004 0.004
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
2. Kategori II 1 1 1 1 4 0.004 0.0128 0.0128
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 2 0.1 0.2 0.2
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 1 3 0.012 0.036 0.036
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
0.4758

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN


BULAN : DESEMBER 2006

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 1 1 1 1 1
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.002 0.046 0.046
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.001 0.017 0.017
4. Kategori IV 1 1 1 1 4 0.001 0.004 0.004
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
2. Kategori II 1 1 1 1 4 0.004 0.0128 0.0128
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 1 3 0.1 0.3 0.3
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 2 0.012 0.024 0.024
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
1.5648

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

4.0056
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : JANUARI 2007

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.002 0.05 0.05
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.001 0.018 0.018
4. Kategori IV 1 1 1 1 1 5 0.001 0.005 0.005
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
2. Kategori II 1 1 1 1 1 5 0.004 0.016 0.016
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 0.1 0.1 0.1
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 0.012 0.012 0.012
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
0.376

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : PEBRUARI 2007

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.002 0.048 0.048
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
4. Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.001 0.012 0.012
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.004 0.0256 0.0256
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 0.1 0.1 0.1
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 0.012 0.012 0.012
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
0.3896

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : MARET 2007

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.002 0.05 0.05
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001 0.021 0.021
4. Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.001 0.013 0.013
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
2. Kategori II 1 1 1 1 4 0.004 0.0128 0.0128
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 0.1 0.1 0.1
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 0.012 0.012 0.012
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
0.3838

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN


BULAN : APRIL 2007

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.002 0.042 0.042
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001 0.021 0.021
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001 0.021 0.021
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001 0.021 0.021
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001 0.021 0.021
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.001 0.015 0.015
4. Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.001 0.008 0.008
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001 0.021 0.021
2. Kategori II 1 1 1 1 4 0.004 0.0128 0.0128
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001 0.021 0.021
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001 0.021 0.021
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 0.1 0.1 0.1
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 0.012 0.012 0.012
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 1 1 1 1 1
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
1.3368

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN


BULAN : MEI 2007

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.002 0.05 0.05
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001 0.021 0.021
4. Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.001 0.014 0.014
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
2. Kategori II 1 1 1 1 4 0.004 0.0128 0.0128
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 0.1 0.1 0.1
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 0.012 0.012 0.012
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 1 1 1 1 1
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
1.3848

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN


BULAN : JUNI 2007

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.002 0.05 0.05
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.001 0.018 0.018
4. Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.001 0.012 0.012
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
2. Kategori II 1 1 1 1 4 0.004 0.0128 0.0128
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 2 0.1 0.2 0.2
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 2 0.012 0.024 0.024
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
0.4918

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

4.3628
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : JULI 2007

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.002 0.05 0.05
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 1 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.001 0.019 0.019
4. Kategori IV 1 1 2 0.001 0.002 0.002
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
2. Kategori II 1 1 2 0.004 0.0064 0.0064
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 1 1 0.75 0.75 0.75
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 1 3 0.1 0.3 0.3
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 2 0.012 0.024 0.024
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
1.3304

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : AGUSTUS 2007

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.002 0.048 0.048
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 1 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.001 0.019 0.019
4. Kategori IV 1 1 1 1 1 1 6 0.001 0.006 0.006
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 6 0.004 0.0192 0.0192
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.001 0.024 0.024
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 1 1 0.75 0.75 0.75
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 2 0.1 0.2 0.2
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 1 3 0.012 0.036 0.036
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
1.2502

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : SEPTEMBER 2007

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 1 1 1 1 1
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.002 0.036 0.036
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.001 0.019 0.019
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.001 0.019 0.019
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 1 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.001 0.018 0.018
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.001 0.019 0.019
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.001 0.014 0.014
4. Kategori IV 1 1 1 1 1 5 0.001 0.005 0.005
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.001 0.018 0.018
2. Kategori II 1 1 1 1 1 5 0.004 0.016 0.016
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.001 0.018 0.018
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.001 0.019 0.019
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 1 1 0.75 0.75 0.75
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 0.1 0.1 0.1
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 0.012 0.012 0.012
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 1 1 2 0.02 0.04 0.04
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
2.103

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN


BULAN : OKTOBER 2007

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.002 0.046 0.046
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.001 0.017 0.017
4. Kategori IV 1 1 1 1 4 0.001 0.004 0.004
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
2. Kategori II 1 1 1 1 4 0.004 0.0128 0.0128
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 0.1 0.1 0.1
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 1 3 0.012 0.036 0.036
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
0.3768

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN


BULAN : NOPEMBER 2007

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.002 0.05 0.05
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 1 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.001 0.023 0.023
4. Kategori IV 1 1 1 1 1 1 6 0.001 0.006 0.006
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 6 0.004 0.0192 0.0192
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.001 0.025 0.025
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.001 0.026 0.026
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 1 1 0.75 0.75 0.75
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 2 0.1 0.2 0.2
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 1 3 0.012 0.036 0.036
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
1.2632

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN


BULAN : DESEMBER 2007

NAMA : UNIT ORGANISASI


NIP : PROPINSI
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk. I (II/d)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUML HAK A.K. JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100% A.K.
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 60 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 2 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 1 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.002 0.042 0.042
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001 0.021 0.021
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001 0.021 0.021
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001 0.021 0.021
2. Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001 0.021 0.021
3. Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.001 0.014 0.014
4. Kategori IV 1 1 1 1 4 0.001 0.004 0.004
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001 0.021 0.021
2. Kategori II 1 1 1 1 4 0.004 0.0128 0.0128
3. Kategori III 0 0.012 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001 0.021 0.021
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.001 0.021 0.021
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0.75 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 1 1 2 0.1 0.2 0.2
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 1 1 2 0.012 0.024 0.024
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0.02 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0.5 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0.35 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 0 1 0 0
b. Wakil ketua 0 0.5 0 0
c. Sekretaris 0 0.75 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0.014 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0.014 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0.014 0 0
0.4438

Mengetahui :
Atasan Langsung/ Pegawai Yang Dinilai
Yang menilai

6.7674

LAMA
BARU
TOTAL
LAMA 83.416
BARU 25.0028
TOTAL 108.4188
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL./RUANG :Perawat Pelaksana
UNIT KERJA :

REKAPITULASI NILAI ANGKA KREDIT


TENAGA : PERAWAT PELAKSANA

UNSUR
NO SEMETER (PERIODE) PENDIDIKAN PELAYANAN PENGEMB. PENGABDIAN PENUNJANG
PROFESI MASYARAKAT
1 Juli 2005 - Desember 2005 2 3.1444
2 Januari 2006 - Juni 2006 2 2.7226
3 Juli 2006 - Desember 2006 1 3.0056
4 Januari 2007 - Juni 2007 3.3628 1
5 Juli 2007 - Desember 2007 1 5.7674

JUMLAH 6 18.0028 1

Semarang,

Mengetahui,
Tim Teknis Angka Kredit


JUMLAH

25.0028
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN PERAWAT PELAKSANA

NAMA : TAHUN : 2005


NIP :
JABATAN : Perawat Pelaksana UNIT ORGANISASI :
PANGKAT/GOL./RUANG : PENGATUR Tk. I (II/d) PROPINSI :

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH ANGKA KREDIT SEMESTER I JUM KET


JULI AGS SEPT OKT NOP DES
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 0 0 0 0 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional 0 0 0 0 0 0 0
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 0.052 0.05 0.048 0.052 0.036 0.054 0.292
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 0.026 0.025 0.024 0.026 0.018 0.027 0.146
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 0.026 0.025 0.024 0.026 0.018 0.027 0.146
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0 0 0 0 0 0 0
1. Kategori I 0.026 0.025 0.024 0.026 0.018 0.027 0.146
2. Kategori II 0.026 0.025 0.024 0.026 0.018 0.027 0.146
3. Kategori III 0.019 0.019 0.021 0.019 0.015 0.024 0.117
4. Kategori IV 0.004 0.004 0.005 0.005 0.004 0.005 0.027
b. Tindakan Keperawatan Kompleks 0 0 0 0 0 0 0
1. Kategori I 0.026 0.025 0.024 0.026 0.018 0.027 0.146
2. Kategori II 0.0128 0.0128 0.016 0.016 0.0128 0.016 0.0864
3. Kategori III 0 0 0 0 0 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.026 0.025 0.024 0.026 0.018 0.027 0.146
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 0.026 0.025 0.024 0.026 0.018 0.027 0.146
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0 0 0 0 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.6
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 0 0 0 0 0 0 0
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0 0 0 0 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0 0 0 0 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0 0 0 0 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0
b. Wakil ketua 0 0 0 0 0 0 0
c. Sekretaris 0 0 0 0 0 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 1 1 0 1 0 3
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0 0 0 0 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0 0 0 0 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0 0 0 0 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0 0 0 0 0 0
0.3698 1.3608 1.358 0.374 1.2938 0.388 5.1444

Semarang,
Mengetahui
Atasan Langsung, Yang Dinilai,

.. ..
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN PERAWAT PELAKSANA

NAMA : TAHUN : 2006


NIP :
JABATAN : Perawat Pelaksana UNIT ORGANISASI :
PANGKAT/GOL./RUANG : PENGATUR Tk. I (II/d) PROPINSI :

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH ANGKA KREDIT SEMESTER I JUM


JAN PEB MAR APR MEI JUN
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 0 0 0 0 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional 0 0 0 0 0 0 0
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 0.048 0.062 0.052 0.046 0.05 0.052 0.31
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 0.024 0.031 0.026 0.023 0.025 0.026 0.155
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 0.024 0.031 0.026 0.023 0.025 0.026 0.155
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0 0 0 0 0 0 0
1. Kategori I 0.024 0.031 0.026 0.023 0.025 0.026 0.155
2. Kategori II 0.024 0.031 0.026 0.023 0.025 0.026 0.155
3. Kategori III 0.017 0.024 0.019 0.016 0.02 0.023 0.119
4. Kategori IV 0 0.005 0.005 0.003 0.005 0.005 0.023
b. Tindakan Keperawatan Kompleks 0 0 0 0 0 0 0
1. Kategori I 0.024 0.031 0.026 0.023 0.025 0.026 0.155
2. Kategori II 0 0.016 0.016 0.0096 0.016 0.016 0.0736
3. Kategori III 0 0 0 0 0 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.024 0.031 0.026 0.023 0.025 0.026 0.155
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 0.024 0.031 0.026 0.023 0.025 0.026 0.155
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0 0 0 0 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 0.1 0.1 0.2 0.2 0.2 0.2 1
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 0 0 0 0.012 0.024 0.036 0.072
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0 0.04 0 0 0 0.04
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0 0 0 0 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0 0 0 0 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0
b. Wakil ketua 0 0 0 0 0 0 0
c. Sekretaris 0 0 0 0 0 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 0 0 1 0 1 2
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0 0 0 0 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0 0 0 0 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0 0 0 0 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0 0 0 0 0 0
0.333 0.424 0.514 1.4476 0.49 1.514 4.7226

Melonguane
Mengetahui
Atasan Langsung, Yang Dinilai,

.. ..
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN PERAWAT PELAKSANA

NAMA : TAHUN : 2006


NIP :
JABATAN : Perawat Pelaksana UNIT ORGANISASI :
PANGKAT/GOL./RUANG : PENGATUR Tk. I (II/d) PROPINSI :

KET NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH ANGKA KREDIT SEMESTER I


JULI AGS SEPT OKT NOP DES
I PENDIDIKAN
A Mendapat gelar/ijazah D III 0 0 0 0 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional 0 0 0 0 0 0
5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0
6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 0 0 0 0 1
II PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0
A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 0.052 0.05 0.052 0.048 0.046 0.046
3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 0.026 0.025 0.026 0.024 0.023 0.023
4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 0.026 0.025 0.026 0.024 0.023 0.023
5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0 0 0 0 0 0
1. Kategori I 0.026 0.025 0.026 0.024 0.023 0.023
2. Kategori II 0.026 0.025 0.026 0.024 0.023 0.023
3. Kategori III 0.019 0.021 0.019 0.018 0.016 0.017
4. Kategori IV 0.005 0.005 0.004 0.001 0.004 0.004
b. Tindakan Keperawatan Kompleks 0 0 0 0 0 0
1. Kategori I 0.026 0.025 0.026 0.024 0.023 0.023
2. Kategori II 0.016 0.016 0.0128 0.0032 0.0128 0.0128
3. Kategori III 0 0 0 0 0 0
6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.026 0.025 0.026 0.024 0.023 0.023
12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 0.026 0.025 0.026 0.024 0.023 0.023
B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0 0 0 0 0
d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.3
C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 0.012 0.024 0.024 0.036 0.036 0.024
b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0.02 0 0 0 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0
A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0 0 0 0 0
B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0 0 0 0 0
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 0 0 0 0 0 0
b. Wakil ketua 0 0 0 0 0 0
c. Sekretaris 0 0 0 0 0 0
E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 0 0 0 0 0
H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0 0 0 0 0
b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0 0 0 0 0
I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0 0 0 0 0
b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0 0 0 0 0
0.506 0.491 0.4938 0.4742 0.4758 1.5648

Mengetahui
Atasan Langsung, Yang Dinilai,

.. ..
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN PERAWAT PELAKSANA

NAMA : TAHUN : 2007


NIP :
JABATAN : Perawat Pelaksana UNIT ORGANISASI :
PANGKAT/GOL./RUANG : PENGATUR Tk. I (II/d) PROPINSI :

JUM KET NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH ANGKA KREDIT SEMESTER I


JAN PEB MAR APR MEI
I PENDIDIKAN
0 A Mendapat gelar/ijazah D III 0 0 0 0 0
0 B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional 0 0 0 0 0
0 5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0
1 6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 0 0 0 0
0 II PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0
0.294 A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 0.05 0.048 0.05 0.042 0.05
0.147 3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 0.025 0.024 0.025 0.021 0.025
0.147 4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 0.025 0.024 0.025 0.021 0.025
0 5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0 0 0 0 0
0.147 1. Kategori I 0.025 0.024 0.025 0.021 0.025
0.147 2. Kategori II 0.025 0.024 0.025 0.021 0.025
0.11 3. Kategori III 0.018 0.024 0.021 0.015 0.021
0.023 4. Kategori IV 0.005 0.012 0.013 0.008 0.014
0 b. Tindakan Keperawatan Kompleks 0 0 0 0 0
0.147 1. Kategori I 0.025 0.024 0.025 0.021 0.025
0.0736 2. Kategori II 0.016 0.0256 0.0128 0.0128 0.0128
0 3. Kategori III 0 0 0 0 0
0.147 6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.025 0.024 0.025 0.021 0.025
0.147 12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 0.025 0.024 0.025 0.021 0.025
0 B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0 0 0 0 0
1.3 d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1
0.156 C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 0.012 0.012 0.012 0.012 0.012
0.02 b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0 0 0 0
0 V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0
0 A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0 0 0 0
0 B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0 0 0 0
0 C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan 0 0 0 0 0
0 a. Ketua 0 0 0 0 0
0 b. Wakil ketua 0 0 0 0 0
0 c. Sekretaris 0 0 0 0 0
0 E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 0 0 1 1
0 H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0 0 0 0
0 b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0 0 0 0
0 I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0 0 0 0
0 b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0 0 0 0
4.0056 0.376 0.3896 0.3838 1.3368 1.3848

Mengetahui
Atasan Langsung, Yang Dinilai,

.. ..
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN PERAWAT PELAKSANA

NAMA : TAHUN
NIP :
NISASI : JABATAN : Perawat Pelaksana UNIT ORGANISASI :
PANGKAT/GOL./RUANG : PENGATUR Tk. I (II/d) PROPINSI :

STER I JUM KET NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH ANGKA KREDIT SEMESTER I


JUN JULI AGS SEPT OKT
I PENDIDIKAN
0 0 A Mendapat gelar/ijazah D III 0 0 0 0
0 0 B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional 0 0 0 0
0 0 5 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0
0 0 6 Lamanya antara 30 - 160 jam 0 0 1 0
0 0 II PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0
0.05 0.29 A 1 a. Melaksanakan Askep Individu 0.05 0.048 0.036 0.046
0.025 0.145 3 a. Melaksanakan diagn. Keprwt. Individu 0.026 0.025 0.019 0.023
0.025 0.145 4 a. Merencanakan tindakan keprwt. Individu 0.026 0.025 0.019 0.023
0 0 5 a. Melaksanakan tindakan keprwt. dasar 0 0 0 0
0.025 0.145 1. Kategori I 0.025 0.024 0.018 0.023
0.025 0.145 2. Kategori II 0.026 0.025 0.019 0.023
0.018 0.117 3. Kategori III 0.019 0.019 0.014 0.017
0.012 0.064 4. Kategori IV 0.002 0.006 0.005 0.004
0 0 b. Tindakan Keperawatan Kompleks 0 0 0 0
0.025 0.145 1. Kategori I 0.025 0.024 0.018 0.023
0.0128 0.0928 2. Kategori II 0.0064 0.0192 0.016 0.0128
0 0 3. Kategori III 0 0 0 0
0.025 0.145 6 b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.025 0.024 0.018 0.023
0.025 0.145 12 1 Melaksanakan evaluasi kprwt. Individu 0.026 0.025 0.019 0.023
0 0 B 1 c. Bertugas sebagai Kepala Ruangan 0.75 0.75 0.75 0
0.2 0.7 d. Sebagai Ketua Tim Perawatan 0.3 0.2 0.1 0.1
0.024 0.084 C 1 a. Melaksanakan Tugas jaga sore 0.024 0.036 0.012 0.036
0 0 b. Melaksanakan Tugas jaga malam 0 0 0.04 0
0 0 V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0
0 0 A. Menjadi anggota tim penilai jabfung Keperwtn 0 0 0 0
0 0 B. 3 b. Menjadi anggota aktif org. profesi 0 0 0 0
0 0 C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan 0 0 0 0
0 0 a. Ketua 0 0 0 0
0 0 b. Wakil ketua 0 0 0 0
0 0 c. Sekretaris 0 0 0 0
0 2 E. c. Sebagai peserta seminar/lokakarya 0 0 0 0
0 0 H. a. Membimbing Calon perawat / bidan 0 0 0 0
0 0 b. Membimbing Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0 0 0
0 0 I. a. Menilai/menguji Calon perawat kes/bidan 0 0 0 0
0 0 b. Menilai/menguji Calon SO/DIII keprwt/bidan/kes 0 0 0 0
0.4918 4.3628 1.3304 1.2502 2.103 0.3768

Mengetahui
g Dinilai, Atasan Langsung, Yang Dinilai,

.. .. .
TAN

: 2007

NIT ORGANISASI :
ROPINSI :

DIT SEMESTER I JUM KET


NOP DES

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 1
0 0 0
0.05 0.042 0.272
0.026 0.021 0.14
0.026 0.021 0.14
0 0 0
0.025 0.021 0.136
0.026 0.021 0.14
0.023 0.014 0.106
0.006 0.004 0.027
0 0 0
0.025 0.021 0.136
0.0192 0.0128 0.0864
0 0 0
0.025 0.021 0.136
0.026 0.021 0.14
0.75 0 3
0.2 0.2 1.1
0.036 0.024 0.168
0 0 0.04
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1.2632 0.4438 6.7674

Yang Dinilai,

..

25.0028
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT PELAKSANA

MASA PENILAIAN TANGGAL JULI 2005 S/D 31 DESEMBER 2007

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Tk. I (II/d)
8 Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja :

NO ANGKA KREDIT MENURUT


UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II Penetapan Angka Kredit
PAK Nomor 421.5/11715/2 83.416 83.416
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
(1) Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah - - -
(2) Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang keperawatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STPL)
b. Kegiatan pelayanan keperawatan 18.0028
c. Kegiatan Pengembangan Profesi 0.00 0.00
JUMLAH UNSUR UTAMA 83.416 18.00 101.42
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang kegiatan pelayanan keperawatan 7.00

JUMLAH UNSUR PENUNJANG


JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 83.416 25.00 108.42
Lampiran Usul/ bahan yang dinilai
1. Kegiatan harian, bulanan dan semesteran dan Tahunan Tanggal..
2 Pejabat Pengusul

..

Catatan Tim Penilai


..,Tanggal.
Ketua Tim Penilai

NIP.
Catatan Pejabat Penilai
..,Tanggal.
Pejabat Penilai

NIP.

Anda mungkin juga menyukai