6.Langkah- mengalir
8.Unit Terkait Ruang Umum, Ruang Gigi, Ruang Akut, Ruang KIA
9.Rekaman Historis Perubahan
Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut pada
rekam medis pasien
2 Apakah Petugas mengidentifikasi pasien dengan mencocokkan
identitas pasien dengan yang tertulis di rekam medis
3 Apakah Petugas menganamnesa pasien,menanyakan riwayat
penyakit nya
4 Apakah Petugas mencuci tangan dengan cara 6 langkah
mencuci tangan
5 Apakah Petugas mengenakan APD (kaca mata,masker,sarung
tangan steril
6 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik
……………………………………….
NIP: ………………..........................