UPT PUSKESMAS BATURETNO I

KODE DOKUMEN

Diterbitkan : 12 Feb 2007

No.
No Judul Dokumen Tgl. terbit Distribusi
Dok.
JENIS DOKUMEN
1 Manual Mutu MM 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
2 Pedoman PDM 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
3 Surat Keputusan SK 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
4 Kebijakan KB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
5 Prosedur/SOP SOP 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
6 Instruksi Kerja IK
7 Formulir F
8
LOKASI
1
2
3
4

10
11
12
13
14
15
16

F-02 Rev.00
UPT PUSKESMAS BATURETNO I

DAFTAR PENERIMA COPY DOKUMEN

Diterbitkan : .

Nama Jenis Dokumen Kode

Kepala Puskesmas 1

Wakil manajemen 2

Tata Usaha 3

BP Umum 4

BP Gigi 5

KIA/KB 6

Imunisasi 7

Gizi 8

Kesling 9

Laboratorium 10

Farmasi 11

Pengelola JKN 12

Pengelola BOK 13

Bend. Peng. Pembantu 14

Bend. Penerimaan 15

Pengelola Barang 16

F-01 Rev.00
UPT PUSKESMAS BATURETNO I

DAFTAR INDUK DOKUMEN KEBIJAKAN/SK

Tahun : 2016 Diterbitkan : 01 Feb 2016

No. No. Tgl. terbit

No Judul Dokumen Distribusi
Dok. Rev. Tgl Bln Tahun
1 Jenis Pelayanan di Puskesmas Baturetno I 001 00 01 I 2016
2 Indikator Prioritas dan Standar Kinerja 002 00 01 I 2016
3 Penerapan manajemen Resiko 003 00 01 II 2016
4 SK Monitoring 004 00 01 II 2016
5 SK Penetpan Indikator Prioritas 005 00 01 II 2016
6 SK Standar Pelayanan Informasi Publik 006 00 01 II 2016
7 SK Tim Penilaian Kinerja Puskesmas 007 00 01 II 2016
8 SK Struktur Organisasi 008 00 01 II 2016
9 Indikator dan standar kinerja 009 00 01 II 2016
10 Alur komunikasi dan koordinasi 010 00 01 II 2016
11 Kebijakan pengelolaan SDM Puskesmas (klinis dan non kli 011 00 01 II 2016
12 Penanggungjawab Upaya Puskesmas 012 00 01 II 2016
13 Visi, misi, tujuan, tata nilai 013 00 01 II 2016
14 Visi, misi, tujuan, tata nilai tiap upaya Kesehatan 014 00 01 II 2016
15 Pendelegasian wewenang 015 00 01 II 2016
16 Peran stakeholders (pihak terkait) 016 00 01 II 2016
17 Pengendalian dokumen dan rekaman 017 00 01 II 2016
18 Komunikasi internal 018 00 01 II 2016
19 Penerapan Manajemen Resiko 019 00 01 II 2016
20 Tahapanan pencapaian target kinerja 020 00 01 II 2016
21 Penanggungjawab keuangan 021 00 01 II 2016
22 Hak dan kewajiban pelanggan 022 00 01 II 2016
23 Aturan perilaku dalam pelayanan 023 00 01 II 2016
24 Kontrak pihak ketiga dan Indikator dan standar kinerja piha 024 00 01 II 2016
25 Penanggung jawab inventaris Puskesmas 025 00 01 II 2016
26 SK Tim Mutu 026 00 01 II 2016
27 Kebijakan mutu 027 00 01 II 2016
28 Koordinasi dan komunikasi dengan sasaran 028 00 01 II 2016
29 Koordinasi dan komunikasi dengan lintas program dan li 029 00 01 II 2016
30 Media komunikasiuntukmenerimakeluhandanmemberiumpa 030 00 01 II 2016
31 Fasilitasi peran serta masyarakat 031 00 01 II 2016
32 Penetapan Dokumen eksternal sebagai acuan 032 00 01 II 2016
33 Monitoring dan evaluasi tiap Upaya 033 00 01 II 2016
34 Peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan 034 00 01 II 2016
35 Program penanggulangan HIV/AIDS termasuk pembentuka 035 00 01 II 2016

F-02 Rev. 00
36 Kebijakan tahapan pelayanan klinis (mulai dari pendaftara 036 00 01 II 2016

37 Kebijakan Rujukan 037 00 01 II 2016

38 Jenis pemeriksaan laboratorium 038 00 01 II 2016

39 Pelayanan laboratorium 039 00 01 II 2016

40 SK Tim Pengelola Informasi Publik (PIP) 040 00 02 II 2016

41 041

42 042

43 043

44 044

45 045

46 046

47 047

48 048

49 049

50 050

51 051

52 052

53 053

54 054

55 055

56 056

57 057

58 058

59 059

60 060

61 061

62 062

63 063

64 064

65 065

66 066

67 067

68 068

69 069

70 070

71 071

72 072

F-02 Rev. 00
73 073

74 074

75 075

76 076

77 077

78 078

79 079

80 080

81 081

82 082

83 083

84 084

85 085

86 086

87 087

88 088

89 089

90 090

91 091

92 092

93 093

94 094

95 095

96 096

97 097

98 098

99 099

100 100

101 101

102 102

103 103

104 104

105 105

106 106

107 107

108 108

109 109

F-02 Rev. 00
110 110

111 111

112 112

113 113

114 114

F-02 Rev. 00
UPT PUSKESMAS BATURETNO I

DAFTAR INDUK FORMULIR

Diterbitkan : 12 Februari 2007
Nomor Tgl
No Judul Formulir
Nomor Revisi Revisi
1 FORM DAFTAR PENERIMA COPY DOKUMEN F-01 00 1-Feb-16

2 FORM DAFTAR INDUK DOKUMEN F-02 00 1-Feb-16

3 FORM DAFTAR INDUK FORMULIR F-03 00 1-Feb-16

4 FORM DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL F-04 00 1-Feb-16

5 FORM TANDA TERIMA DOKUMEN F-05 00 1-Feb-16

6 FORM BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN F-06 00 1-Feb-16

7 FORM CATATAN PEMINJAMAN DOKUMEN F-07 00 1-Feb-16

8 USULAN PERUBAHAN DOKUMEN F-08 00 1-Feb-16

9 RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN F-09 00 1-Feb-16

10 DAFTAR INDUK GAMBAR F-10 00 1-Feb-16

11 TANDA TERIMA GAMBAR F-11 00 1-Feb-16

12 CATATAN DISTRIBUSI DOKUMEN TAK TERKENDALI F-12 00 1-Feb-16

13 CATATAN DISPLAY DOKUMEN F-13 00 1-Feb-16

14 PENGESAHAN REVISI FORMULIR F-14 00 1-Feb-16

15 DAFTAR INDUK REKAMAN MUTU F-15 00 1-Feb-16

16 FORM DAFTAR INDUK ODNER F-16 00 1-Feb-16

17 FORM JADWAL TAHUNAN AUDIT MUTU INTERNAL F-17 00 1-Feb-16

18 FORM RESEP DOKTER F-18 00 1-Feb-16

19 FORM SURAT KETERANGAN SEHAT F-19 00 1-Feb-16

20 FORM SURAT CUTI SAKIT F-20 00 1-Feb-16

21 FORM BLANGKO RUJUKAN UMUM F-21 00 1-Feb-16

22 FORM BLANGKO RUJUKAN BPJS F-22 00 1-Feb-16

23 FORM PEMERIKSAAN LABORATORIUM F-23 00 1-Feb-16

24 FORM PERMINTAAN PX LABORATORIUM F-24 00 1-Feb-16

25 FORM DAFTAR HADIR PEGAWAI F-25 00 1-Feb-16

26 FORM PENGENDALIAN PRODUK TIDAK SESUAI (NCP) F-26 00 1-Feb-16

27 FORM PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI (PTK) F-27 00 1-Feb-16

28 FORM KELUHAN PELANGGAN F-28 00 1-Feb-16

29 FORM PERMINTAAN TINDAKAN PENCEGAHAN (PTP) F-29 00 1-Feb-16

30 FORM NOTULEN RAPAT F-30 00 1-Feb-16

Page 7 of 33
UPT PUSKESMAS BATURETNO I

DAFTAR INDUK FORMULIR

Diterbitkan : 12 Februari 2007
Nomor Tgl
No Judul Formulir
Nomor Revisi Revisi
31 FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN F-31 00 1-Feb-16

32 FORM BEZETTING PEGAWAI F-32 00 1-Feb-16

33 FORM LPLPO F-33 00 1-Feb-16

34 FORM CURRICULUM VITAE PEGAWAI F-34 00 1-Feb-16

35 DAFTAR KARYAWAN & KOMPETENSI F-35 00 1-Feb-16

EVALUASI PEMENUHAN SPESIFIKASI PEMEGANG

36 F-36 00 1-Feb-16
JABATAN

37 SURAT TUGAS F-37 00 1-Feb-16

38 FORM DATA SASARAN F-38 00 1-Feb-16

39 FORM PENILAIAN KINERJA PEGAWAI F-39 00 1-Feb-16

40 DAFTAR HADIR KEGIATAN F-40 00 1-Feb-16

41 EVALUASI KINERJA SUPPLIER F-41 00 1-Feb-16

42 SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN (SPP) F-42 00 1-Feb-16

43 FORM. INVENTARIS BARANG F-43 00 1-Feb-16

44 JADWAL PEMELIHARAAN F-44 00 1-Feb-16

45 KARTU RIWAYAT MESIN F-45 00 1-Feb-16

46 CHECKLIST PEMERIKSAAN HARIAN ALAT F-46 00 1-Feb-16

47 KARTU PEMELIHARAAN ALAT F-47 00 1-Feb-16

48 KARTU STELLING OBAT F-48 00 1-Feb-16

49 LAPORAN TINJAUAN LAPANGAN F-49 00 1-Feb-16

50 CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN F-50 00 1-Feb-16

51 HASIL PENAWARAN F-51 00 1-Feb-16

52 TINJAUAN KONTRAK F-52 00 1-Feb-16

53 JADWAL KALIBRASI ALAT UKUR F-53 00 1-Feb-16

54 DAFTAR TAGIHAN KE PELANGGAN F-54 00 1-Feb-16

55 MONITORING OPERASI ALAT F-55 00 1-Feb-16

56 PEMINJAMAN ALAT F-56 00 1-Feb-16

57 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) F-57 00 1-Feb-16

58 FORM INFORM CONCERN F-58 00 1-Feb-16

59 FORM KOTAK SARAN F-59 00 1-Feb-16

60 FORM LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN F-60 00 1-Feb-16

Page 8 of 33
UPT PUSKESMAS BATURETNO I

DAFTAR INDUK FORMULIR

Diterbitkan : 12 Februari 2007
Nomor Tgl
No Judul Formulir
Nomor Revisi Revisi
61 DAFTAR KALIBRASI DAN SERTIFIKASI PERANGKAT F-61 00 1-Feb-16

62 Form IDENTIFIKASI KEBUTUHAN APD F-62 00 1-Feb-16

63 F-63 00 1-Feb-16

64 F-64 00 1-Feb-16

F-03 Rev.00

Page 9 of 33
UPT PUSKESMAS BATURETNO I

DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL

Diterbitkan : 21 Juni 2007

Sumber Dokumen Edisi,
Kode Judul dokumen, penerbit/informasi terkait Distribusi
Tahun terbit
DE-01 Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas Depkes 2014 1,2,3

DE-02 Permenkes Nomor 46 Tahun tentang Akreditasi Depkes 2000 1,2,3,4,5,6,7

DE-03 Perbub No. 1 Tahun 2012 Tentang Retribusi Pemkab. Wonogiri 2012
Permenkes No. 42 Tahun 2013 tentang
DE-04 Depkes 2013
Penyelenggaraan Imunisasi
DE-05 Permenkes No. 3 Tahun 2014 tentang STBM Depkes 2014

DE-06 Perbub No. 51 Tahun 2012 : Tata Naskah Dinas Pemkab. Wonogiri 2012

DE-07 Permenpan No. 80 Tahun 2012 : Tata Naskah Dinas Menpan 2012

DE-08 Permenkes No. 37 tahun 2012 : Ped. Ply Laboratorium Depkes 2012

DE-09 Permenkes No. 30 Tahun 2014 : Standar pely. Farmasi d Depkes 2014

DE-10 Pedoman Umum Komunikasi Organisasi Menpan 2011

DE-11 UU No. 14 tahun 2008 : Keterbukaan Informasi Publik UU 2008

DE-12 Permenpan No 16 Tahun 2014 : Pedoman Survey Menpan 2014 1.2

DE-13

DE-14

DE-15

DE-16

DE-17

DE-18

DE-19

DE-20

DE-21

DE-22

DE-23

DE-24

DE-25

DE-26
F-04 Rev.00
Paraf :…….……..
UPT PUSKESMAS BATURETNO I

TANDA TERIMA DOKUMEN

Nomor No. tarik yg

No. Tgl. Terbit Judul Dokumen
Dokumen Revisi lama
1 M-01 00 12 Feb.07 Manual Mutu -
2 P-01 00 12 Feb.07 Prosedur Pengendalian Dokumen -
3 P-02 00 12 Feb.07 Prosedur Pengendalian Rekaman -
4 P-03 00 12 Feb.07 Prosedur Pengendalian Audit Mutu Internal -
5 P-04 00 12 Feb.07 Prosedur Pengendalian Produk Tidak Sesuai -
6 P-05 00 12 Feb.07 Prosedur Tindakan Perbaikan -
7 P-06 00 12 Feb.07 Prosedur Tindakan Pencegahan -
8 P-07 00 12 Feb.07 Prosedur Rapat Internal & Tinjauan Manajemen -
Prosedur Penerimaan, Penempatan dan Evaluasi
9 P-08 00 12 Feb.07 -
Kinerja
10 P-09 00 12 Feb.07 Prosedur Pelatihan -
11 P-10 00 12 Feb.07 Prosedur Pembelian -
12 P-11 00 12 Feb.07 Prosedur Kalibrasi Alat Ukur -
13 P-12 00 12 Feb.07 Prosedur Pemeliharaan, Perbaikan, dan Operasional -
14 P-13 00 12 Feb.07 Prosedur Penagihan ke Pelanggan -
15 P-14 00 12 Feb.07 Prosedur Lelang -
16 P-15 00 12 Feb.07 Prosedur Kontrak -
17 P-16 00 12 Feb.07 Prosedur Persiapan Proyek -
18 P-17 00 12 Feb.07 Prosedur Pengendalian Proyek -
19 P-18 00 12 Feb.07 Prosedur Serah Terima Proyek -
20 W-01 00 12 Feb.07 Intruksi Kerja Penulisan Format Dokumen -
21 D-01 00 12 Feb.07 Visi, Misi, Kebijakan Mutu -
22 D-02 00 12 Feb.07 Sasaran Mutu -
23 D-03 00 12 Feb.07 Job Deskripsi Jabatan -
24 D-04 00 12 Feb.07 Spesifikasi Pemegang Jabatan -
25 D-05 00 12 Feb.07 Struktur Organisasi -

Bersamaan dengan distribusi dokumen ini, TELAH / TIDAK dilakukan penarikan dokumen/form revisi

terdahulu. (Berikan tanda V pada kolom "tarik yg lama" untuk penarikan dokumen revisi terdahulu tsb.)

Jika dokumen disimpan untuk tujuan apapun harus dibubuhkan stempel OBSOLETE

Tanggal Kirim : 12 Feb. 2007 Tanggal Terima :

Nama Penerima :
Departemen :

Tanda Tangan Penerima

F-05 Rev.00
UPT PUSKESMAS BATURETNO I

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Pada hari ini …………………… tanggal …………………….. pukul …………………

bertempat di ………………………………………………………………………………

telah dimusnahkan dokumen sebagai berikut:

No. Judul Dokumen / Formulir No. Dok. Rev. Jumlah

Catatan :

F-06 Rev.00

Mengetahui, Disetujui, Diajukan oleh,

Manajemen Kepala
Representatif UPT Puskesmas Baturetno I

……………………………….. ……………………………….. …………………

UPT PUSKESMAS BATURETNO I

CATATAN PEMINJAMAN DOKUMEN

Departemen :

Tanda tangan Tanggal

Tanggal Judul Dokumen Nama Peminjam
Peminjam kembali

F-07 Rev.00
UPT PUSKESMAS BATURETNO I

USULAN PERUBAHAN DOKUMEN

Bersama ini kami sampaikan usulan perubahan dokumen :

1. Jenis dokumen : Manual Mutu / Prosedur / Formulir /…………………………….*)

2. Judul dokumen :

3. Nomor dokumen : No. revisi :

4. Uraian Usulan Perubahan :

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui, Disetujui, Diajukan oleh,

……………………………….. ………………………… ………………………………..

Management Representative Manajer fungsi ybs.

Catatan tindak lanjut (diisi oleh Management Representative)

F-08 Rev.00
UPT PUSKESMAS BATURETNO I

RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN

Judul Dokumen :

Nomor Dok. :
No Revisi Tanggal Uraian Perubahan

F-09 Rev.00
UPT PUSKESMAS BATURETNO I

DAFTAR INDUK GAMBAR

Diterbitkan: ………………
No. No.
No Judul Gambar Tgl revisi Distribusi
Gambar Revisi
1 Inisiasi menyusui dini GBR-001 00
2 Berikan Asi saja GBR-002 00
3 Sex Pranikah NO WAY GBR-003 00
4 Sayangi Gigimu GBR-004 00
GBR-005
GBR-006
GBR-007
GBR-008
GBR-009
GBR-010
GBR-011
GBR-012
GBR-013
GBR-014
GBR-015
GBR-016
GBR-017
GBR-018
GBR-019
GBR-020
GBR-021
GBR-022
GBR-023
GBR-024
GBR-025
GBR-026
GBR-027

Paraf :
UPT PUSKESMAS BATURETNO I

TANDA TERIMA GAMBAR

tarik yg
No. Nomor Gambar No. Revisi Judul Gambar
lama

Bersamaan dengan distribusi gambar ini, TELAH / TIDAK dilakukan penarikan gambar revisi
terdahulu.(Berikan tanda V pada kolom "tarik yg lama" untuk penarikan dokumen revisi terdahulu tsb.)
Jika gambar disimpan untuk tujuan apapun harus dibubuhkan stempel OBSOLETE

Tanggal Kirim : Tanggal Terima :

Nama Penerima :
Unit Pelyanan :

Tanda Tangan Penerima

F-11 Rev.00
UPT PUSKESMAS BATURETNO I

CATATAN DISTRIBUSI SALINAN TAK TERKENDALI

Tanggal Nama Penerima Judul Dokumen (Kode Dokumen) Rev. Keterangan

F-12 Rev.00
UPT PUSKESMAS BATURETNO I

CATATAN DISPLAY DOKUMEN

Nomor Tanggal pem
NO Judul Dokumen (No. Dok.) Lokasi Display Jml
Dok 00 01 02
1 Alur Pelayanan Pasien DYS-001 Kiri Pintu Masuk 1
2 Tarif Retribusi DYS-002 Kanan Pintu Masuk 1 11/1/2015

3 Papan Visi Misi DYS-003 Di Atas pintu masuk 1

4 Hak dan Kewajiban Pasien DYS-004 R. Pendaftaran 1
5 Tata Nilai Organisasi DYS-005 R. Pertemuan 2
6 Maklumat Pelayanan DYS-006 Samping Pendaftaran 1
7 Papan nama Puskesmas (Neon BOX) DYS-007 Depan Puskesmas 1
8 Papan Arah Pelayanan DYS-008 Depan Pendaftaran 1
9 SMS Keluhan Pelanggan DYS-009 Di atas pintu keluar 1
10 Alur Penanganan Keluhan DYS-010 Samping R Tunggu 2
11 Petunjuk Evakuasi DYS-011 Titik Evakuasi 20
12 7 Langkah Cuci Tangan DYS-012 Diatas Wastafel 12
13 Papan nama Ruang DYS-013 Di Pintu Ruang 14
14 Petunjuk penggunaan APAR DYS-014 Disamping APAR 2
15 Petunjuk APAR DYS-015 Diatas APAR 4
16 Petunjuk cuci tangan cairan alkohol DYS-016 Diatas Hand Clead 10
17 Tanda Jalur Kursi Roda DYS-017 Jalur Kursi Roda 2
18 Papan Alur Pendaftaran DYS-018 R. Pendaftarana 1
19 Papan Visi Misi & Tata Nilai kecil DYS-019 Setiap Ruang 20
20 Denah Puskesmas DYS-020 Pojok Informasi 1
21 Daftar RS Rujukan DYS-021 Pojok Informasi 1
22 Jenis dan Jadwal Pelayanan DYS-022 Pojok Info, Pendaftaran 2
23 Papan Profil, visi, misi DYS-023 TU
23 Logo Puskesmas baturetno I DYS-024 R. Pendaftarana 1
23 Papan Feedback Keluhan DYS-025 R. Tunggu
23 DYS-026
23 DYS-027
OKUMEN
Tanggal pemasangan display untuk tiap revisi
03 04 05 06 07 08 09 10
UPT PUSKESMAS BATURETNO I

PENGESAHAN FORMULIR

Judul Formulir :
Revisi ke :

Uraian Disiapkan Diperiksa Disetujui

Tanda Tangan
Nama
Jabatan
Tanggal

Judul Formulir :
Revisi ke :

Uraian Disiapkan Diperiksa Disetujui

Tanda Tangan
Nama
Jabatan
Tanggal

Judul Formulir :
Revisi ke :

Uraian Disiapkan Diperiksa Disetujui

Tanda Tangan

Nama
Jabatan
Tanggal
F-14 Rev.00

Pengesahan formulir ini hanya disimpan oleh Kontrol Dokumen (tidak didistribusikan).
UPT PUSKESMAS BATURETNO I
DAFTAR INDUK DOKUMEN PROSEDUR

No SPO tentang No Dok No. Revisi Tgl Terbit

1 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN PENGGUNA 1
2 TERTIB ADMINISTRASI 1.2.5.EP1 .
0 2
3 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 1.3.2. .
4 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI LINTAS SEKTOR 52.3.10
5 PROSESDUR PENGYELENGGARAAN TIAP UPAYA .2.3.11.EP
E3
6 PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN P2.3.11.EP
7 PROSEDUR KOMUNIKASI INTERNAL 24
2.3.12.EP
8 PROSEDUR PENGELOLAAN DATA, INFORMASI, DAN PELAPORAN 2
2.3.17.EP
9 PROSEDUR TINDAKAN KOREKTIF DAN PROSEDUR TINDAKAN 2,EP3,EP4 3.1.6.EP3,
PREVENTIF
10 PROSEDUR PEMBERDAYAAN MASYARAKAT EP4
11 PROSEDUR MONITORING KEGIATAN PUSKESMAS
12 PROSEDUR PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN
13 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DALAM PENGELOLAAN
14 PROSEDUR EVALUASI KINERJA
15 PROSEDUR PENDOKUMENTASI KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA
16 PROSEDUR PONED
17 PROSEDUR RUJUKAN KE RS PONEK
18 PROSEDUR PENANGANAN TB
19 PROSEDUR PENDAFTARAN
20 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS
21 PROSEDUR KAJIAN AWAL
22 PROSEDUR RENCANA ASUHAN
23 PROSEDUR INFORMED CONSENT
24 PROSEDUR RUJUKAN
25 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS
26 PROSEDUR PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT DAN RISTI
27 PROSEDUR PPI
28 PROSEDRU PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN DARAH/PRODUK DARAH
29 PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN/TINDAK LANJUT
30 KEBUTUHAN DAN KELUHANPENGULANGAN YANG TIDAK PERLU
PROSEDUR MENGHINDARI
31 PROSEDUR KESINAMBUNGAN PELAYANAN
32 PROSEDUR ANESTESI DAN SEDASI
33 PROSEDUR PEMBEDAHAN
34 PROSEDUR PEMULANGAN/TINDAK LANJUT
35 PROSEDUR ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG MEMERLUKAN
36 TINDAK
PROSEDURLANJUT RUJUKAN TETAPI TIDAK MUNGKIN DILAKSANAKAN
RUJUKAN
37 PROSEDUR PELAYANAN LAB
38 PROSEDUR KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
39 PROSEDUR PENGELOLAAN REAGEN
40 PROSEDUR PELAPORAN HASIL KRITIS
41 PROSEDUR KENDALI MUTU LABORATORIUM
42 PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA DARI LAB
43 PROSEDUR PELAYANAN OBAT
44 PROSEDUR PEMESANAN, PENYEDIAAN OBAT
45 PROSEDUR PENANGANAN OBAT KADALUWARSA
46 PROSEDUR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
47 PROSEDUR PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT TERMASUK
48 KNC
PROSEDUR PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI
49 PROSEDUR PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
50 PROSEDUR PENANGANAN BAHAN INFEKSIUS DAN BERBAHAYA
51 PROSEDUR KENDALIMUTU PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
52 PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS
53 PROSEDUR PEMELIHARAAN LINGKUNGAN
54 PROSEDUR PEMELIHARAAN ALAT
55 PROSEDUR KREDENSIAL
56 PROSEDUR PENANGANAN DAN PELAPORAN KTS KPC,KNC DAN DISIKO
57 PROSEDUR PENYSUNAN SPO KLINIS
58 PROSEDUR DISTRIBUSI INFORMASI DAN KOMUNKASI HASIL
PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
Distribusi
UPT PUSKESMAS BATURETNO I

DAFTAR INDUK PEDOMAN

No. No. Tgl. terbit

No Judul Dokumen
Dok. Revisi Tgl Bln Tahun
1 Manual Mutu MM-01 00 01 II 2016
2 Pedoman Pengelolaan SDM PDM-02 00 01 II 2016
3 Pedoman Pelayanan Klinis PDM-03 00 01 II 2016
4 Pedoman Pendidikan Pasien PDM-04 00 01 II 2016
5 Pedoman Pelayanan KB PDM-05 00 01 II 2016
6 Pedoman Pelayanan imunisasi PDM-06 00 01 II 2016
7 Pedoman Pelayanan Rekam Medis PDM-07 00 01 II 2016
8 Pedoman program penanggulangan HIV/AIDS PDM-08 00 01 II 2016
9 Pedoman program TB-DOTS PDM-09 00 01 II 2016
10 Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas PDM-10 00 01 II 2016
11 Pedoman Pelayanan Prolanis PDM-11 00 01 II 2016
12 Pedoman Keselamatan Pasien PDM-12 00 01 II 2016
13 Pedoman Pelayanan Laboratorium PDM-13 00 01 II 2016
14 Pedoman Penyusunan SOP adm. Pemerintahan PDM-14 00 01 VI 2012
15 Pedoman Survei Akreditasi PDM-15 00 01 II 2016
16 Pedoman Lokakarya Mini Puskesmas PDM-16 00 01 II 2006
17 Pedoman Penilaian Kinerja SDM Kesehatan di Pusk PDM-17 00 01 II 2016
18 Pedoman Perencanaan SDM PDM-18 00 01 II 2016
19 Pedoman Penyusunan Dok Akreditasi PDM-19 00 01 II 2016
20 Pedoman Pemeliharaan Instrumen Kes PDM-20 00 01 II 2016
21 PDM-21 00 01 II 2016
22 PDM-22 00 01 II 2016
23 PDM-23 00 01 II 2016
24 PDM-24 00 01 II 2016
25 PDM-25 00 01 II 2016
26 PDM-26 00 01 II 2016
27 PDM-27 00 01 II 2016
28 PDM-28 00 01 II 2016
29 PDM-29 00 01 II 2016
30 PDM-30 00 01 II 2016
31 PDM-31 00 01 II 2016
32 PDM-32 00 01 II 2016
33 PDM-33 00 01 II 2016
Diterbitkan : 12 Feb 2007

Distribusi
No SK
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 MM-01/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-02/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-03/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-04/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-05/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-06/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-07/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-08/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-09/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-10/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-11/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-12/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-13/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-14/VI/2012-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-15/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-16/II/2006-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-17/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-18/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-19/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-20/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-21/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-22/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-23/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-24/II/2016-00
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 PDM-25/II/2016-00
PDM-26/II/2016-00
PDM-27/II/2016-00
PDM-28/II/2016-00
PDM-29/II/2016-00
PDM-30/II/2016-00
PDM-31/II/2016-00
PDM-32/II/2016-00
PDM-33/II/2016-00
F-02 Rev.00
UPT PUSKESMAS BATURTNO I
Jl. Raya Solo-Pacitan Kec. Baturetno 57673

DAFTAR KALIBRASI DAN SERTIFIKASI

PERIODE JAN FEB MAR APR MEI JUN
NO IDENTITAS PERANGKAT
KALIBRASI I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Baturetno I

dr. SUSTIYADI, M.Kes

NIP. 19690922 200212 1 001

F-61 Rev.00
 Tahun :

DAN SERTIFIKASI PERANGKAT

JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

Penanggungjawab Kegiatan

………………………………..
NIP.

F-61 Rev.00
UPT PUSKESMAS BATURTNO I
Jl. Raya Solo-Pacitan Kec. Baturetno 57673

FORMULIR IDENTIFIKASI KEBUTUHAN APD

Jumlah
NO Jenis APD Pengguna Spesifikasi Khusus
Kebutuhan
 JANGAN DI PRINT YA !
Daftar Induk Formulir

UPT PUSKESMAS BATURETNO I

F-00 Rev.00 KODE DOKUMEN

F-01 Rev.00 COPY PEMEGANG DOKUMEN
F-02 Rev.00 DAFTAR INDUK DOKUMEN KEBIJAKAN/SK
F-03 Rev.00 DAFTAR INDUK FORMULIR
F-04 Rev.00 DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL
F-05 Rev.00 TANDA TERIMA DOKUMEN
F-06 Rev.00 BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
F-07 Rev.00 CATATAN PEMINJAMAN DOKUMEN
F-08 Rev.00 USULAN PERUBAHAN DOKUMEN
F-09 Rev.00 RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN
F-10 Rev.00 DAFTAR INDUK GAMBAR
F-11 Rev.00 TANDA TERIMA GAMBAR
F-12 Rev.00 CATATAN DISTRIBUSI SALINAN TAK TERKENDALI
F-13 Rev.00 CATATAN DISPLAY DOKUMEN
F-14 Rev.00 PENGESAHAN FORMULIR
F-15 Rev.00 DAFTAR INDUK DOKUMEN PROSEDUR
F-16 Rev.00 DAFTAR INDUK ORDNER
F-17 Rev.00 DAFTAR INDUK PEDOMAN
KODE