PENGADILAN AGAMA SIDIKALANG

JALAN RUMAH SAKIT UMUM NO. 16 TELP. (0627) 21464 / FAX. (0627) 21146
Home Page : Http://www.pa-sidikalang.net E-MAIL : pasdk@ymail.com
SIDIKALANG – 22212

DAFTAR INDUK FORMULIR

Kode Dokumen Tgl. Pembuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif
FM/AM/02/04 12/04/2018 - 12/04/2018

No. Nama Formulir No. Formulir Revisi Tanggal Terbit

FORMULIR PJ. ADMINISTRASI MANAJEMEN

Risk Register FM/AM/01/01 00 12/04/2018
Monitoring Risk Register FM/AM/01/02 00 12/04/2018
Daftar Induk dan Distribusi Dokumen
FM/AM/02/01 00 12/04/2018
Terkendali
Daftar Distribusi Dokumen Tidak
FM/AM/02/02 00 12/04/2018
Terkendali
Daftar SK FM/AM/02/03 00 12/04/2018
Daftar Induk Formulir FM/AM/02/04 00 12/04/2018
Daftar Induk Dokumen Acuan FM/AM/02/05 00 12/04/2018
Permintaan Perubahan-Perubahan
FM/AM/02/06 00 12/04/2018
Dokumen
Riwayat Perubahan Dokumen FM/AM/02/07 00 12/04/2018
Surat Pernyataan Penerimaan
10. FM/AM/02/08 00 12/04/2018
Dokumen
11. Daftar Induk Arsip FM/AM/03/01 00 12/04/2018
12. Tanda Bukti Peminjaman Arsip FM/AM/03/02 00 12/04/2018
Laporan Pemusnahan dan
13. FM/AM/03/03 00 12/04/2018
Perpanjangan Arsip
14. Daftar Hadir Rapat FM/AM/04/01 00 12/04/2018
15. Notulen Rapat FM/AM/04/02 00 12/04/2018
Program Asessment Internal
16. FM/AM/05/01 00 12/04/2018
Tahunan
Rencana Pelaksanaan Asessment
17. FM/AM/05/02 00 12/04/2018
Internal
18. Permintaan Perbaikan FM/AM/05/03 00 12/04/2018
Surat Peringatan Perbaikan
19. FM/AM/05/04 00 12/04/2018
Ketidaksesuaian
20. Kuisioner FM/AM/08/01 00 12/04/2018
21. CPAR FM/AM/09/01 00 12/04/2018
22. Monitoring Tindakan Perbaikan FM/AM/09/02 00 12/04/2018

FORMULIR PJ. ADMINISTRASI KESEKRETARIATAN

23. Formulir Orientasi Pegawai FM/AS/01/01 00 12/04/2018
24. Pengembangan Potensi Pegawai FM/AS/02/01 00 12/04/2018
25. Izin Belajar FM/AS/03/01 00 12/04/2018
26. Analisis Jabatan FM/AS/04/01 00 12/04/2018
Formulir Beban Kerja untuk
27. FM/AS/04/02 00 12/04/2018
kebutuhan pegawai
28. Rekapitulasi analisis beban kerja FM/AS/04/03 00 12/04/2018
29. Register Pegawai FM/AS/04/04 00 12/04/2018
30. Penyusunan Bezetting FM/AS/04/05 00 12/04/2018
31. Pengolahan Formasi FM/AS/04/06 00 12/04/2018
32. Daftar Jumlah Pegawai Yang FM/AS/04/07 00 12/04/2018
Berhenti, Pensiun, Dan Meninggal

Hal. 1 dari 6
 PENGADILAN AGAMA SIDIKALANG
JALAN RUMAH SAKIT UMUM NO. 16 TELP. (0627) 21464 / FAX. (0627) 21146
Home Page : Http://www.pa-sidikalang.net E-MAIL : pasdk@ymail.com
SIDIKALANG – 22212

DAFTAR INDUK FORMULIR

Kode Dokumen Tgl. Pembuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif
FM/AM/02/04 12/04/2018 - 12/04/2018

Dunia
Daftar Kebutuhan Pns Pusat Menurut
33. FM/AS/04/08 00 12/04/2018
Jabatan
Rekapitulasi Jumlah Pegawai Per
34. FM/AS/04/09 00 12/04/2018
Unit Organisasi
35. Peta Jabatan FM/AS/04/10 00 12/04/2018
Rekapitulasi Usul Tambahan
36. FM/AS/04/11 00 12/04/2018
Pegawai Baru Menurut Jabatan
37. Susunan Jabatan Utama FM/AS/04/12 00 12/04/2018
38. Profil Pegawai Negeri Sipil FM/AS/04/13 00 12/04/2018
39. Checklist E-Doc / Sikep FM/AS/04/14 00 12/04/2018
Buku Kendali Kpe - Taspen - Bpjs -
40. FM/AS/05/01 00 12/04/2018
Karis – Karsu
41. Blangko Rekap Absensi Bulanan FM/AS/06/01 00 12/04/2018
42. Form Peringatan Lisan FM/AS/06/02 00 12/04/2018
43. Form Peringatan Tertulis FM/AS/06/03 00 12/04/2018
44. Form Pernyataan Tidak Puas FM/AS/06/04 00 12/04/2018
45. Form Penurunan Jabatan FM/AS/06/05 00 12/04/2018
Form Penundaan Pangkat setingkat
46. FM/AS/06/06 00 12/04/2018
lebih rendah selama 3 (tiga) tahun
Form Penurunan Pangkat setingkat
47. FM/AS/06/07 00 12/04/2018
lebih rendah selama 1 (satu) tahun
Form Penundaan Kenaikan Pangkat
48. FM/AS/06/08 00 12/04/2018
selama 1 (satu) tahun
Form Penundaan Kenaikan Gaji
49. FM/AS/06/09 00 12/04/2018
Berkala selama 1 (satu) tahun
Form Pemberhentian tidak dengan
50. FM/AS/06/10 00 12/04/2018
Hormat sebagai PNS
Form Pemberhentian dengan hormat
51. tidak atas permintaan sendiri sebagai FM/AS/06/11 00 12/04/2018
PNS
52. Form Izin Tidak Masuk Kerja (Hakim) FM/AS/06/12 00 12/04/2018
53. Form izin keluar kantor (Hakim) FM/AS/06/13 00 12/04/2018
54. Form Izin keluar kantor (PNS) FM/AS/06/14 00 12/04/2018
Permohonan Pengajuan Cuti
55. FM/AS/07/01 00 12/04/2018
Tahunan
Permohonan Pengajuan Cuti Alasan
56. FM/AS/07/02 00 12/04/2018
Penting
57. Surat Izin Cuti Tahunan FM/AS/07/03 00 12/04/2018
58. Surat Izin Cuti Bersalin FM/AS/07/04 00 12/04/2018
Laporan Paska Cuti diluar
59. FM/AS/07/05 00 12/04/2018
Tanggungan Negara
60. Pengelolaan Kenaikan Pangkat FM/AS/08/01 00 12/04/2018
61. Kenaikan Gaji Berkala FM/AS/09/01 00 12/04/2018
Buku Pengelolaan Perkawinan dan
62. FM/AS/10/01 00 12/04/2018
Perceraian
63. Kendali Pensiun FM/AS/11/01 00 12/04/2018
64. SKP FM/AS/12/01 00 12/04/2018
65. Buku Catatan Penilaian Perilaku PNS FM/AS/12/02 00 12/04/2018
66. Penilaian Capaian Sasaran Kerja FM/AS/12/03 00 12/04/2018

Hal. 2 dari 6
 PENGADILAN AGAMA SIDIKALANG
JALAN RUMAH SAKIT UMUM NO. 16 TELP. (0627) 21464 / FAX. (0627) 21146
Home Page : Http://www.pa-sidikalang.net E-MAIL : pasdk@ymail.com
SIDIKALANG – 22212

DAFTAR INDUK FORMULIR

Kode Dokumen Tgl. Pembuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif
FM/AM/02/04 12/04/2018 - 12/04/2018

PNS
67. Evaluasi Penilaian Prestasi Kerja FM/AS/12/04 00 12/04/2018
Form Nominasi Pengusulan
68. Penghargaan Satyalancana Karya FM/AS/13/01 00 12/04/2018
Satya
Buku Kendali Pelaporan LHKASN
69. FM/AS/14/01 00 12/04/2018
dan LHKPN
70. Surat Masuk FM/AS/15/01 00 12/04/2018
71. Surat Keluar FM/AS/15/02 00 12/04/2018
72. Form Pengelolaan Arsip FM/AS/16/01 00 12/04/2018
73. Daftar Barang Lainnya FM/AS/17/01 00 12/04/2018
74. Daftar Barang Ruangan FM/AS/17/02 00 12/04/2018
75. Kartu Inventaris Barang Tanah FM/AS/17/03 00 12/04/2018
76. Kartu Inventaris Barang Kendaraan FM/AS/17/04 00 12/04/2018
Kartu Inventaris Barang Gedung dan
77. FM/AS/17/05 00 12/04/2018
Bangunan
78. Pemakaian BMN FM/AS/17/06 00 12/04/2018
79. Penetapan Status FM/AS/17/07 00 12/04/2018
80. Pemanfaatan BMN FM/AS/17/08 00 12/04/2018
81. Realisasi Pemeliharaan BMN FM/AS/17/09 00 12/04/2018
82. Rencana Pemeliharaan BMN FM/AS/17/10 00 12/04/2018
83. Kendali Pemeliharaan BMN FM/AS/17/11 00 12/04/2018
84. Pemindahtanganan BMN FM/AS/17/12 00 12/04/2018
Laporan Pengawasan dan
85. FM/AS/17/13 00 12/04/2018
Pengendalian BMN
86. Laporan Kerusakan Barang FM/AS/17/14 00 12/04/2018
87. Buku Kendali bukti Kepemilikan BMN FM/AS/17/15 00 12/04/2018
88. Berita Acara Opname fisik FM/AS/18/01 00 12/04/2018
89. Checklist Kebersihan Kantor FM/AS/19/01 00 12/04/2018
90. Checklist Sarana Keamanan FM/AS/19/02 00 12/04/2018
91. Buku Induk Perpustakaan FM/AS/22/01 00 12/04/2018
92. Rencana Penarikan Dana FM/AS/23/01 00 12/04/2018
Form Checklist Penerimaan Berkas
93. FM/AS/23/02 00 12/04/2018
Oleh Penguji SPP / SPM
94. Buku Kas Umum FM/AS/24/01 00 12/04/2018
95. Buku Pembantu Bank FM/AS/24/02 00 12/04/2018
96. Buku Pembantu BPP FM/AS/24/03 00 12/04/2018
97. Buku Pembantu Kas Tunai FM/AS/24/04 00 12/04/2018
98. Buku Pembantu Kas FM/AS/24/05 00 12/04/2018
99. Buku Pembantu Lain-lain FM/AS/24/06 00 12/04/2018
100. Buku Pembantu LS bendahara FM/AS/24/07 00 12/04/2018
101. Buku Pembantu Pajak FM/AS/24/08 00 12/04/2018
102. Buku Pembantu Uang Muka FM/AS/24/09 00 12/04/2018
103. Buku Pembantu UP FM/AS/24/10 00 12/04/2018
104. Daftar Rincian kas di Rekening FM/AS/24/11 00 12/04/2018
105. Berita Acara kas dan Rekonsiliasi FM/AS/24/12 00 12/04/2018
106. Form LPJ Bendahara Pengeluara FM/AS/24/13 00 12/04/2018
107. Form Saldo Rekening FM/AS/24/14 00 12/04/2018
Form Capaian Realisasi Dan Capaian
108. FM/AS/24/15 00 12/04/2018
Output

Hal. 3 dari 6
 PENGADILAN AGAMA SIDIKALANG
JALAN RUMAH SAKIT UMUM NO. 16 TELP. (0627) 21464 / FAX. (0627) 21146
Home Page : Http://www.pa-sidikalang.net E-MAIL : pasdk@ymail.com
SIDIKALANG – 22212

DAFTAR INDUK FORMULIR

Kode Dokumen Tgl. Pembuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif
FM/AM/02/04 12/04/2018 - 12/04/2018

109. Monitoring Partisipasi Satuan Kerja FM/AS/24/16 00 12/04/2018

110. Buku Pembantu PNBP FM/AS/25/01 00 12/04/2018
111. RKBMN FM/AS/27/01 00 12/04/2018
112. RKAKL FM/AS/27/02 00 12/04/2018
113. Matrix Renstra FM/AS/27/03 00 12/04/2018
114. Rencana Kinerja Tahunan FM/AS/28/01 00 12/04/2018
115. Perjanjian Kinerja FM/AS/28/02 00 12/04/2018
116. Form data pengelolaan kinerja FM/AS/28/03 00 12/04/2018
117. Form pelaporan data kinerja FM/AS/28/04 00 12/04/2018

FORMULIR PJ. ADMINISTRASI KEPANITERAAN

Bukti Pengajuan Permohonan
118. FM/AP/01/01 00 12/04/2018
Informasi-Model A
Bukti Pengajuan Permohonan
119. FM/AP/01/02 00 12/04/2018
Informasi-Model A2
Bukti Pengajuan Permohonan
120. FM/AP/01/03 00 12/04/2018
Informasi-Model B
121. Tanda Terima Pembayaran Informasi FM/AP/01/04 00 12/04/2018
122. Form Permohonan Informasi FM/AP/01/05 00 12/04/2018
Pelayanan Keberatan Pelayanan
123. FM/AP/01/06 00 12/04/2018
Informasi
124. Tanggapan Atas Keberatan FM/AP/01/07 00 12/04/2018
125. Register Informasi FM/AP/01/08 00 12/04/2018
Surat Tugas Untuk Melaksanakan
126. IK/AP/03/01 00 12/04/2018
Sidang Diluar Gedung
127. Taksiran Panjar Biaya Perkara FM/AP/04/01 00 12/04/2018
128. Instrumen SKUM FM/AP/05/01 00 12/04/2018
129. Register Induk Perkara Gugatan FM/AP/05/02 00 12/04/2018
130. Register Induk Perkara Permohonan FM/AP/05/03 00 12/04/2018
131. Register Induk Perkara Ekosyar FM/AP/05/04 00 12/04/2018
132. Register P3HP FM/AP/05/05 00 12/04/2018
133. Penunjukan Majelis Hakim (PMH) IK/AP/06/01 00 12/04/2018
134. PMH Hakim Anggota berhalangan IK/AP/06/02 00 12/04/2018
PMH Perubahan karena perubahan
135. IK/AP/06/03 00 12/04/2018
SK Susunan Majelis
136. PMH Perubahan Majelis IK/AP/06/04 00 12/04/2018
137. PMH SK Baru IK/AP/06/05 00 12/04/2018
Penugasan Panitera / Panitera
138. IK/AP/07/01 00 12/04/2018
Pengganti
Penugasan Juru Sita dan Juru Sita
139. IK/AP/08/01 00 12/04/2018
Pengganti
140. Penetapan Hari Sidang IK/AP/09/01 00 12/04/2018
141. Instrumen Penetapan Hari Sidang FM/AP/09/01 00 12/04/2018
142. Instrumen Panggilan P/T FM/AP/10/01 00 12/04/2018
143. Cheklist Persiapan Persidangan FM/AP/13/01 00 12/04/2018
144. Instrumen Mediasi A FM/AP/14/01 00 12/04/2018
145. Instrumen Penetapan Mediator FM/AP/14/02 00 12/04/2018
146. Instrumen Penunjukan Mediator FM/AP/14/03 00 12/04/2018
147. Instrumen Pernyataan Memahami FM/AP/14/04 00 12/04/2018

Hal. 4 dari 6
 PENGADILAN AGAMA SIDIKALANG
JALAN RUMAH SAKIT UMUM NO. 16 TELP. (0627) 21464 / FAX. (0627) 21146
Home Page : Http://www.pa-sidikalang.net E-MAIL : pasdk@ymail.com
SIDIKALANG – 22212

DAFTAR INDUK FORMULIR

Kode Dokumen Tgl. Pembuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif
FM/AM/02/04 12/04/2018 - 12/04/2018

Mediasi
148. Penetapan Mediator IK/AP/14/01 00 12/04/2018
Instrumen Penetapan Hari Sidang
149. FM/AP/14/05 00 12/04/2018
Setelah Mediasi
150. Register Mediasi FM/AP/14/06 00 12/04/2018
151. Instrumen Penundaan Sidang FM/AP/16/01 00 12/04/2018
Instrumen Taksiran Panjar Biaya
152. Pemeriksaan Setempat (Komponen FM/AP/20/01 00 12/04/2018
Transport)
Instrumen Perintah Bayar Panjar
153. Biaya Pemeriksaan setempat ke FM/AP/20/02 00 12/04/2018
Bank
Instrumen Pengeluaran biaya
154. FM/AP/21/01 00 12/04/2018
pemeriksaan setempat
Instrumen penerimaan permohonan
155. FM/AP/21/02 00 12/04/2018
pemeriksaan setempat
Instrumen Penetapan Hakim
156. Komisaris untuk melaksanakan FM/AP/21/03 00 12/04/2018
pemeriksaan setempat
Instrumen Perintah pemberitahuan
157. FM/AP/21/04 00 12/04/2018
pemeriksaan setempat
Instrumen penyerahan hasil
158. FM/AP/21/05 00 12/04/2018
pemeriksaan setempat
Instrumen Pengiriman Tembusan
159. FM/AP/24/01 00 12/04/2018
Penetapan Kepada Pihak Berperkara
160. Register Penyitaan Barang bergerak FM/AP/25/01 00 12/04/2018
Register Penyitaan Barang tidak
161. FM/AP/25/02 00 12/04/2018
bergerak
162. Instrumen Penetapan Sita Jaminan FM/AP/25/03 00 12/04/2018
Instrumen Taksiran Panjar Biaya
163. FM/AP/25/04 00 12/04/2018
Perkara Sita Jaminan
Instrumen Pemberitahuan
164. Pelaksanaan Sita Jaminan Kepada FM/AP/25/05 00 12/04/2018
Para Pihak
165. Instrumen Pemberitahuan isi putusan FM/AP/28/01 00 12/04/2018
Instrumen Bukti Pengembalian Sisa
166. FM/AP/29/01 00 12/04/2018
Panjar
Bukti Penyerahan Salinan Putusan
167. FM/AP/30/01 00 12/04/2018
Kepada Para Pihak
168. Instrumen penetapan ikrar FM/AP/33/01 00 12/04/2018
169. Register Akta Cerai FM/AP/35/01 00 12/04/2018
170. Instumen Permintaan Akta Cerai FM/AP/35/02 00 12/04/2018
171. Register Perkara Banding FM/AP/45/01 00 12/04/2018
172. Akta Pernyataan Banding FM/AP/45/02 00 12/04/2018
173. Register Perkara Kasasi FM/AP/46/01 00 12/04/2018
174. Instrumen Akta Kasasi FM/AP/46/02 00 12/04/2018
Instrumen Tidak Membuat/
175. FM/AP/48/01 00 04/09/2017
Menyerahkan Memori Kasasi
176. Register Perkara PK FM/AP/49/01 00 04/09/2017
Instrumen Penerimaan Permohonan
177. FM/AP/49/02 00 04/09/2017
PK

Hal. 5 dari 6
 PENGADILAN AGAMA SIDIKALANG
JALAN RUMAH SAKIT UMUM NO. 16 TELP. (0627) 21464 / FAX. (0627) 21146
Home Page : Http://www.pa-sidikalang.net E-MAIL : pasdk@ymail.com
SIDIKALANG – 22212

DAFTAR INDUK FORMULIR

Kode Dokumen Tgl. Pembuatan Tgl. Revisi Tgl. Efektif
FM/AM/02/04 12/04/2018 - 12/04/2018

178. Register Prodeo FM/AP/50/01 00 04/09/2017

Instrumen Penerimaan Prodeo
179. FM/AP/50/02 00 04/09/2017
Tingkat Pertama
Instrumen Pendaftaran Perkara
180. FM/AP/51/01 00 04/09/2017
Banding Prodeo
Instrumen Penerimaan Pembebasan
181. FM/AP/53/01 00 04/09/2017
Biaya Perkara
Instrumen pendaftaran perkara
182. FM/AP/53/02 00 04/09/2017
layanan pembebasan biaya perkara
183. Register Eksekusi FM/AP/56/01 00 04/09/2017
184. Instrumen Penetapan Eksekusi Riil FM/AP/56/02 00 04/09/2017
185. Instrumen Pendaftaran Eksekusi Riil FM/AP/56/03 00 04/09/2017
186. Instrumen Penetapan Aanmaning FM/AP/56/04 00 04/09/2017
187. Instrumen Panggilan Aanmaning FM/AP/56/05 00 04/09/2017
188. Instrumen Penetapan Harga Limit FM/AP/57/01 00 04/09/2017
Instrumen Pengiriman Berkas ke
189. FM/AP/57/02 00 04/09/2017
Kantor Lelang
Instrumen Perintah Permohonan
190. FM/AP/59/01 00 04/09/2017
Eksekusi
Instrumen Pencairan Biaya
191. FM/AP/59/02 00 04/09/2017
Pengiriman dan Biaya Eksekusi
Instrumen Pengiriman Hasil
192. FM/AP/59/03 00 04/09/2017
Pelaksanaan Eksekusi
Instrumen Pemberitahuan
193. Pelaksanaan Eksekusi dari FM/AP/60/01 00 04/09/2017
Pengadilan Agama Lain
194. Register Konsinyasi FM/AP/61/01 00 04/09/2017
195. Register Istbat Rukyat Hilal FM/AP/62/01 00 04/09/2017
196. Daftar Box Berkas Perkara FM/AP/63/01 00 04/09/2017
197. Daftar Arsip yang akan dihapus FM/AP/63/02 00 04/09/2017
198. Instrumen Laporan Penghapusan FM/AP/63/03 00 04/09/2017
199. Instrumen PBT dan BHT FM/AP/63/04 00 04/09/2017
200. Daftar Isi Box FM/AP/63/05 00 04/09/2017
201. Register Pengaduan FM/AP/65/01 00 04/09/2017
202. Penyerahan Dokumen Pengaduan FM/AP/65/02 00 04/09/2017
Penelaahan Untuk menentukan
203. FM/AP/65/03 00 04/09/2017
kelayakan
204. Instrumen Panggilan Terlapor FM/AP/65/04 00 04/09/2017
Instrumen Laporan Pengaduan
205. FM/AP/65/05 00 04/09/2017
Masyarakat
206. Register Surat Kuasa Khusus FM/AP/67/01 00 04/09/2017

Hal. 6 dari 6