Checklist

Area :
Penanggung Jawab :
Tanggal :
Komiditi
Keterangan Detail Processing Life Fresh Remarks
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Kursi Kerja
Meja Kerja
Fasilitas Kantor
CCTV
Genset
Alarm Keamanan
batas antara ruangan kerja dengan
ruangan produksi
Prosedur darurat apabila terjadi force
majure (banner dan poster)
Ruang ganti karyawan
Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Penunjuk APAR (Segitiga APAR)
Nomor telpon darurat
Petunjuk Jalur Evakuasi
Area titik kumpul
Lampu Emergency
Kondisi kabel rapi
Lantai ruangan tidak ada genangan
Kondisi lantai dalam keadaan baik
Simulasi bencana alam
Kotak P3K
Ketersediaan sarung tangan latex dan
non powder
Penggunaan sarung tangan kain dan
latex
Menggunakan apron pada saat
produksi
APD
Menggunakan penutup kepala pada
saat produksi
Menggunakan masker pada saat
produksi
Menggunakan sepatu berbahan karet
pada saat produksi
APAR diletakkan 120 cm dari atas
permukaan
APAR diletakkan pada lokasi yang dapat
dijangkau
Penempatan
Penempatan APAR sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Lokasi genset diluar area kerja dan
produksi
 INTERVIEW FORM
Area :
Penilai :
Tanggal :
Keterangan Pertanyaan Resume
Apakah kursi kerja sudah sesuai dengan stadard yang diberikan
oleh kantor pusat?
Apakah meja kerja sudah sesuai dengan stadard yang diberikan
oleh kantor pusat?
Berapa Jumlah CCTV?
Apakah CCTV sudah dapat mengcover seluruh area?
Fasilitas Kantor
Berapa jumlah CCTV mati dan menyala?
Seluruh rekaman tersimpan dengan baik?
Berapa jumlah watt genset?
Apakah genset dapat mengcover seluruh kelistrikan?
Apakah genset selalu dilakukan perawatan? Bagaimana bentuk
perawatannya?
Seberapa jauh fasilitas kesehatan atau lainnya apabila terjadi
kondisi darurat?
Apakah sudah mempunyai nomer darurat?
Biasanya apabila terdapat keadaan darurat sepert kebakaran
atau bencana alam menghubungi siapa?
Apakah terdapat alarm darurat?
Apa yang dilakukan apabila alarm tersebut berbunyi?
Apakah terdapat jalur evakuasi apabila alarm berbunyi?
Untuk Jalur evakuasi ini, apakah mengarahkan ketempat titik
kumpul? Dimana lokasi titik kumpul?
Bagaimana kita mengetahui antara ruang kerja dengan ruang
produksi? Apakah terdapat tanda pembeda?

Sesuai kondisi saat ini apakah pembatas ruang kerja dan

produksi membuat lebih nyaman dan aman dalam bekerja?

Selain tanda pembatas ruangan apakah ada tanda pembatas

lainnya?

Apakah tanda/petunjuk tersebut sudah menjelaskan apabila

terjadi keadaan darurat dan penggunaan alat kerja?

Selain ruang kerja dan produksi apakah ada ruangan lainnya?

Seperti ruang ganti karyawan?
Apakah setiap karyawan selalu menggunakan ruang ganti?
Adakah prosedurnya sebelum karyawan memasuki area
produksi?
Apakah ruangan yang ada disini sudah dilengkapi APAR?
Bagaimana kita tahu letak apar?
Apakah anda mengetahui cara penggunaan dan bagian-bagian
yang terdapat di APAR?
Apakah APAR selalu dicek berkala?
Apakah lampu emergency berfungsi dengan baik?
Ketika alarm darurat berbunyi, apakah listrik langsung mati dan
lampu emergency langsung menyala?
Ketika kondisi darurat terjadi dan terdapat korban apakah
terdapat pertolongan pertama?
Apakah perangkat P3K dapat digunakan ketika terdapat
pertolongan pertama?
Item yang terdapat di kotak P3K?

Apakah seluruh ruangan terdapat cara penggunaan APD?

APD
Apakah APD ini sudah sesuai dengan komiditi yang dijalankan?
Apakah seluruh APD yang digunakan mempunyai bahan yang
sesuai dengan rekomendasi sertifikasi?
 REPORT
Area :
Penilai :
Tanggal :
No Divisi Uraian Penyebab Tindakan Perbaikan PIC Status
- Jumlah APAR harus sesuai dengan
Tidak ada ketersediaan APAR,
Beberapa kondisi & treatment terhadap APAR belum ketentuan (<600m2 4 APAR)
karna saat ini MP Sorong baru
sesuai (>600m2 6 APAR)
pindah dari Cendrawasih ke
1 GA - Jumlah APAR kurang - Penempatan APAR harus mudah PIC Area In-progress
Kompleks alfa kurnia, sementara di
- Penempatan APAR sulit dijangkau dijangkau
Cendrawasih MP Sorong simpan
- APAR under presure - Pengecekan APAR dilakukan
produk nitip dengan mitra
setiap hari

- Jumlah CCTV harus sesuai dengan

Tidak ada ketersediaan APAR, ketentuan Area kolam, area proses,
Beberapa kondisi & treatment terhadap CCTV belum
karna saat ini MP Sorong baru area packing, area penyimpanan,
sesuai
pindah dari Cendrawasih ke area halaman
2 GA - Jumlah CCTV kurang PIC Area In-progress
Kompleks alfa kurnia, sementara di - Penempatan CCTV harus terlihat
- Penempatan CCTV terlihat luas
Cendrawasih MP Sorong simpan ke seluruh ruangan
- CCTV berfungsi dan kamera tidak blur
produk nitip dengan mitra - Pengecekan CCTV dilakukan
setiap hari
 KARTU PENGECEKAN APAR
Area
Masa Berlaku APAR

Tahun 2022
Item Check
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Pressure Gauge

Pin/Segel

Selang

Klem Selang

Handle

Kondisi Fisik

Tanggal Pengecekan

Paraf