DAFTAR INDUK CATATAN

PKM BANJAR
Jl. MUTU
Bangkalan

NO. NO. DOKUMEN CATATAN MUTU KETERANGAN

BAB I SK
1 SK tentang jenis pelayanan
2 SK Kapus Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat
3 SK Kapus Monitoring
SK Kapus Penetapan indikator Prioritas untuk
4
Monitoring

5 SK Kapus ttg Pemberian Informasi kepada Masyarakat

6 SK Kapus ttg Akses Masyarakat

SK Kapus ttg Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaran
7
program
SK Kapus Dokumentasi Prosedur dan Pencatatan
8
Kegiatan
9 SK Kapus ttg Penerapan Management Resiko
10 SK ttg Penilaian Kinerja
11 SK ttg Pengumpulan Data Kinerja
12 SK Tim Akreditasi
13 SK Tim Audit Internal
14 SK KaDinKes Penunjukan Akreditasi
BAB II SK
1 SK Kapus ttg Penetapan PJ Program

2 SK Kapus ttg Kewajiban Program Orientasi Tenaga Baru

SK Kapus ttg Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai

3
Puskesmas
4 SK Kapus Pendelegasian Wewenang
5 SK Kapus ttg Penerapan Management Resiko
6 SK ttg Penilaian Kinerja
7 SK Panduan Pentahapan Pencapaian kinerja
SK Kapus Panduan Pengelolaan Anggaran yang
8
Melibatkan PJ Program dan Pelaksana
9 SK Pengelola Keuangan
10 SK ttg Ketersediaan Data dan Informasi di PKM
11 SK Pengelola Informasi
SK Kapus ttg Kewajiban dan Hak Sasaran Program dan
12 Di Pajang
Pasien
13 SK Kapus untuk Memenuhi Hak dan Kewajiban Pengguna

SK Kapus Aturan Main dalam Pelaksanaan Program dan

14
Pel di PKM
15 SK Kapus Penyelenggaraan Kontrak Pihak ke Tiga
16 SK Kapus ttg Pengelola Kontrak Kerja
17 SK PJ Pengelola Barang
18 SK PJ Kebersihan PKM
19 SK PJ Kendaraan dan Perawatan Kendaraan
BAB III SK
1 SK Wakil Management Mutu
2 SK Kapus Kebijakan Mutu
3 SK Kapus Monitoring
SK Kapus Penetapan indikator Prioritas untuk
4
Monitoring
5
 DAFTAR INDUK
PKM BANJAR
Jl. CATATAN MUTU
Bangkalan

NO. NO. DOKUMEN CATATAN MUTU KETERANGAN

BAB I SPO
1 SPO Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat Bisa menggunakan survey
SPO ttg Cara Mendapatkan Umpan Balik dan
2
Tindak Lanjut thdp Umpan Balik
3 SPO Pengembangan Pelayanan
4 SPO Monitoring
5 SPO Penyampaian Informasi
SPO Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan
6
Program
SPO Dokumentasi Prosedur dan Pencatatan
7
Kegiatan
SPO Formulir yang Digunakan dalam
8
Penyelenggaraan Program
SPO ttg Kajian dan Tindak Lanjut thdp Masalah2
9
Spesifik
SPO ttg Kajian dan Tindak Lanjut thdp Masalah2
10
Potensial
SPO ttg Konsultasi antara Pelaksanan dg PJ dan
11
dg Kapus
12 SPO Koordinasi dalam Pelaksanaan Program
13 SPO ttg Penyelenggaraan Program
14 SPO ttg Penyelenggaraan Pelayanan
15 SPO ttg Tata Tertib Administrasi

16 SPO Keluhan dan Umpan Balik dari Masyarakat

17 SPO Penilaian Kinerja

18 SPO Kaji Banding
BAB II SPO
1 SPO Komunikasi dan Koordinasi
SPO untuk Mengikuti Seminar, Pendidikan, dan
2
Pelatihan
SPO ttg Komunikasi Visi, Misi, tujuan, dan Tata
3
Nilai
SPO ttg Peninjauan Kembali Tata Nilai dan
4
Tujuan Puskesmas
SPO Penilaian Kinerja apakah sesuai dengan Visi,
5
Misi, Tujuan, dan Tata Nilai PKM
 SPO Pengarahan oleh Kapus atau PJ Program
6
dalam Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab

7 SPO Penilaian Kinerja

8 SPO Pencatatan dan Pelaporan
SPO Pemberdayaan Masyarakat dalam
9
Perencanaan maupun Pelaksanaan Program
SPO Komunikasi dengan Sasaran Program dan
10
Masyarakat ttg Penyelenggaraan Program
SPO Instrument ttg Penilaian Akuntabilitas PJ
11
Program
12 SPO Kapus Pendelegasian Wewenang
SPO Umpan Balik dari Pelaksanan ke PJ Program
13
dan Pimpinan PKM
SPO Komunikasi dan Koordinasi dg Pihak2
14
Terkait
15 SPO Evaluasi Peran Pihak Terkait
16 SPO Pelaksanan Program
17 SPO Pengendalian Dokumen
18 SPO Pengendalian Rekaman
SPO ttg Kajian Dampak Ngatif Kegiatan PKM
19
thdp Lingkungan
SPO ttg Penilaian Kinerja oleh Kapus dan PJ
20
Program

21 SPO Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan

SPO Pengumpulan, Penyimpanan, dan Pencarian

22
Data
23 SPO Analisa Data
24 SPO Pelaporan dan Distribusi Informasi
SPO untuk Memenuhi Hak dan Kewajiban
25
Pengguna
26 SPO Monitoring Kinerja Pihak ke Tiga
SPO ttg Penyimpanan Barang Termasuk Barang
27
Berbahaya
BAB III SPO
1 SPO Pertemuan Tinjauan Management
2 SPO Audit Internal
SPO Rujukan Jika Tidak Dapat Menyelesaikan
3
Masalah
SPO untuk Mendapatkan Asupan Pengguna ttg
4
Kinerja Puskesmas
5 SPO Tindakan Korektif
6 SPO Tindakan Prefentif
7 SPO Kaji Banding
8
 DAFTAR INDUK CATATAN
PKM BANJAR
Jl. MUTU
Bangkalan

NO. NO. DOKUMEN CATATAN MUTU KETERANGAN

BAB I DOKUMEN
1 RUK
2 Profil
3 RPK
4 Leaflet
5 Notulen Rapat
Notulen Rapat Penyusunan Perencanaan Puskesmas,
6
dll
7 Dokumen Bukti Respon Umpan Balik Masyarakat
8 Bukti2 Inovasi
9 Perencanaan Upaya Perbaikan
10 Evaluasi RTL Penyampaian Informasi
Hasil Evaluasi Kemudahan untuk Memperoleh
11
Pelayanan

12 Hasil Evaluasi ttg Akses Petugas yg Melayani Program

13 Jadwal Pelayanan dan Bukti Pelaksanaan Di Pajang

14 Bukti Pelaksanaan Komunikasi Masyarakat
15 Jadwal Kegiatan Puskesmas Di Pajang
16 Hasil Evaluasi thdp Pelaksanaan Kegiatan
17 Kerangka Acuan Survey Jika menggunakan SKM
18 Hasil Kajian thdp Masalah2 Spesifik
19 Hasil Kajian dan TL thdp Masalah Potensial
Bukti2 Pemberian Alur Kerja dalam Pelaksanaan
20
Program dan Pel PKM

21 Rencana, Instrumen Penilaian, Hasil Penilaian Kinerja

22 Hasil Analisis dan tindak Lanjut Penilaian Kinerja

23 Hasil Analisis Periodik Penilaian Kinerja
Kerangka Acuan Penilaian Kinerja Menggunakan
24
Indikator dan Standart yang Jelas
25 Proposal Kaji Banding
26 Instrumen dan Hasil Kaji Banding
27 Surat2, Dokumentasi, dan Notulen
28 Laporan Perbaikan Tindak Lanjut Kinerja
BAB II DOKUMEN
1 Bukti Analisa Kebutuhan Pendirian PKM
 Bukti Pertimbangan Tata ruang, jumlah Penduduk,
2 Bisa menunjukkan profil
dan Ketersediaan Pelayanan
3 Bukti Ijin Operasional PKM
4 Denah PKM Di Pajang
Jadwal Pemeliharaan dan Bukti Pelaksanaan Sarana
5
dan Prasarana dan Alat Kesehatan
6 Bukti Pelaksanaan, Hasil, dan RTL Monitoring
Usakan kantor dan unit
7 Daftar Inventaris Peralatan Medis dan Non Medis
pelayanan ada
Daftar Alat Kesehatan yang Perlu di Kalibrasi,
8
Jadwal, Bukti Pelaksanaan
9 Bukti Ijin Peralatan
10 Profil Kepegawaian Kepala PKM
11 Persyaratan Kompetensi Kapus
12 Dokumen Profil Kepegawaian Kapus
13 Bukti Analisa Kebutuhan Tenaga
14 Persyaratan kompetensi Tenaga yang Ada
Hasil Evaluasi Pemenuhan Kebutuhan Tenaga thdp
15
Persyaratan
16 Uraian Tugas untuk Tiap Tenaga

17 Bukti Berupa Surat Ijin sesuai yang di Persyaratkan

18 Struktur Organisasi yang di Tetapkan KaDinKes Di Pajang

19 Uraian Tugas Kapus, PJ Program, dan Pelaksana
20 Bukti Evaluasi Pelaksanaan Uraian Tugas
21 Bukti Evaluasi SO
Pola Ketenagaan dan Pemetaan Kompetensi dan
22
Rencana Pengembangan Kompetensi
Kelengkapan File Kepegawaian untuk Semua Pegawai
23
di PKM
Bukti Pelaksanaan Rencana Pengembangan
24
Kompetensi
25 Kebijakan ttg Penerapan Hasil Pelatihan
26 Struktur Organisasi Tiap Program
Hasil Lokakarya Mini Lintas Program atau Sektor ttg
27 Identifikasi pihak2 Terkait dalam Penyelenggaraan
Program
Panduan Manual Mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan
28
Puskesmas
Pedoman dan Panduan Kerja Penyelenggaraan
29
Program PKM
Bukti Pendokumentasian Pelaksanaan Komunikasi
30
Internal

31 Hasil Kajian dan TL Dampak Negatif thdp Lingkungan

32 Hasil dan TL Penilaian Kinerja
33 Panduan Pentahapan Pencapaian Kinerja
34 Uraian Tugas dan PJ Pengelola Keuangan
Sesuai dengan dana yg
35 Panduan Penggunaan Anggaran tersedia di PKM BOK,
Jamkesmas, dll
36 Panduan Pembukuan Anggaran
37 Hasil Audit kinerja Pengelola Keuangan
38 Dokumen Laporan dan PJ Keuangan
39 Bukti Pelaksana dan TL Audit Keuangan
40 Uraian Tugas dan PJ Pengelola Informasi

41 Bukti Evaluasi dan TL Pengelola Data dan Informasi

Aturan Main sesuai dg Visi, Misi, Tujuan, dan Tata

42
Nilai PKM
43 Dokumen Kontrak dg Pihak ke Tiga (MOU)
Kejelasan Indikator Standart Kinerja pada Dokumen
44
Kontrak
Instrumen Monitoring dan Evaluasi kinerja Pihak ke
45
Tiga
46 Bukti RTL
47 Uraian Tugas dan PJ Pengelola Barang
48 Daftar Inventaris Barang
Program Pemeliharaan dan Bukti Pelaksanaan
49
Program Pemeliharaan

50 Dokumen Pencatatan dan Laporan Inventaris Barang

51
BAB III DOKUMEN
Uraian Tugas, Wewenang, dan PJ Wakil Management
1
Mutu
2 Pedoman dan Peningkatan Mutu Puskesmas
Bukti yang Menunjukkan Adanya Komitmen Bersama
3 Di Pajang
Seluruh Jajaran PKM

4 Rencana Tahunan Perbaikan Mutu dan kinerja PKM

5 Hasil2 Pertemuan dan Rekomendasi

6 Rencana Tindak Lanjut RTM
7 Identifikasi Pihak2 Terkait dan Peran Masing2
Notulen Rapat dan catatan yang Menunjukkan
8
Penjaringan Aspirasi atau Inovasi Terkait
9 Laporan dan Analisa kinerja
Pembentukan Audit Internal, Pelatihan, dan Program
10
Audit
11 Laporan Hasil Audit Internal
12 Laporan Tindak Lanjut Audit Internal
Bukti Pelaksanaan Survey atau Kegiatan Forum2
13
Pemberdayaan Masyarakat
14 Analisa dan Tindak Lanjut thdp Asupan
15 Bukti Pelaksana TL thdp Hasil yang Tidak Sesuai
16 Rencana Kaji Banding
17 Instrumen Kaji Banding
18 Dokumen Pelaksana Kaji Banding
19 Analisis Kaji Banding
20 RTL Kaji Banding
21 Hasil Evaluasi Kaji Banding
22
 DAFTAR INDUK CATATAN
PKM BANJAR
Jl. MUTU
Bangkalan

NO. NO. DOKUMEN CATATAN MUTU KETERANGAN

BAB I KERANGKA ACUAN

1 Kerangka Acuan Survey Jika menggunakan SKM

BAB II KERANGKA ACUAN

1 Kerangka Acuan Program Orientasi dan Bukti
Kerangka Acuan Instrument ttg Penilaian
2
Akuntabilitas PJ Program
3

BAB III
1

2
Jumlah POKJA I yang harus dikerjakan dan disiapkan sesuai
dengan elemen penilaian (EP), tidak termasuk diluar EP :

BAB EP SK SOP Dokumen Pedukung KA

I 59 15 18 27 1

II 121 20 27 50 2

III 32 4 27 22 0

TOTAL 212 39 72 99 3