PEMBERIAN INJEKSI INTRAVENA

No.
:DT-152/KL-UKP/YANKES
Dokumen
DAFTAR
TILIK No. Revisi : 01
Tanggal
: 25 Maret 2019
Terbit
Halaman : 1/1
PUSKESMAS
drg. RULLY DEWI
KECAMATAN
ANGGRAENI, MM
KEBAYORAN
NIP 196909082000032005
LAMA

Unit :……………………………………………………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………………………
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah petugas medis melakukan informed
consent ?

2. Apakah petugas medis mencuci tangan ?

3. Apakah petugas medis memakai handscone ?

4. Apakah petugas medis menyiapkan alat-alat dan

bahan dalam bak instrument steril ?

5. Apakah petugas medis memberi tahu maksud

tindakan kepada pasien ?

6. Apakah petugas medis melakukan aspirasi obat

sesuai dosis dengan spuit injeksi ?

7. Apakah petugas medis menentukan lokasi injeksi

yaitu memilih area penusukan yang bebas dari lesi
dan peradangan ?

8. Apakah petugas medis melakukan pembendungan

dengan menggunakan tourniquet ?

9. Apakah petugas medis melakukan desinfeksi pada

area suntikan menggunakan menggunakan kapas
alcohol ?

10. Apakah petugas medis membuka tutup jarum ?

11. Apakah petugas medis menusuk jarum ke daerah

penusukan dengan sudut 25-45˚ ?

12. Apakah petugas medis melakukan aspirasi memastikan

jarum berada di dalam pembuluh darah vena ?

1/1
 13. Apakah petugas medis melepaskan torniquet ?

14. Apakah petugas memasukan obat perlahan-lahan ?

15. Apakah petugas medis mencabut jarum ?

16. Apakah petugas medis menekan penusukan dengan

kapas alkohol ?

17. Apakah petugas medis memberitahu kepada pasien

bahwa tindakan sudah selesai ?

18. Apakah petugas medis membuang sampah medis

pada tempatnya ?

19. Apakah petugas medis merapihkan alat dan bahan ?

20. Apakah petugas medis mencuci tangan seelah

melakukan tindakan ?

21. Apakah petugas medis mencatat tindakan dalam

rekam medis ?

Jumlah

Tingkat kepatuhan : ……………………….%

Jakarta,………………………….

Petugas Pemeriksa

2/1