Lampiran : 4

IMUNISASI COVID 19
No.
: IMN/ /406.010.11.001/2021
Dokumen
No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 10 – 1 - 2021
Halaman :¼
UPT
PUSKESMAS Drg. ANDIEK MUARIFIN
TRENGGALEK NIP 19701219 200212 1 004

1.Pengertian Merupakan pemberian layanan program imunisasi Covid 19 yang diberikan

oleh petugas kesehatan yang telah di tunjuk, yang dilaksanakan di puskesmas
dan fasilitas keehatan lainnya
2.Tujuan Sebagai acuan Petugas untuk menerapkan langkah langkah Imunisasi Covid
19
3.Kebijakan 1. Keputusan Camat Trenggalek Nomor : 188.4/140/406.11/2020 tentang
kelompok kerja Vaksinasi Corona Virus Disease 19
2. Keputusan Kepala Puskesmas No. 188.4 /406..010.11.001/2021 tentang
Tim Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus Disease 19 di UPT Puskesmas
Trenggalek .
4.Referensi 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Permenkes NO 12 Tahun 2017 tentang Imunisasi
3. Keputusan Direktur Jenderal Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit Nomor
: HK.02,.02/4/1/2021 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Vaksinasi
Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019
(Covid-19).
5.Prosedur/ 1. Sasaran duduk dalam posisi yang nyaman
Langkah- 2. Untuk vaksin mutidosis petugas menuliskan tanggal dan jam dibukanya vial
langkah vaksin dengan pulpen/spidol di label pada vial vaksin
3. Petugas memberikan vaksinasi secara intra muskular sesuai prinsip
penyuntikan aman
4. Petugas menuliskan nama sasaran, NIK, nama vaksin dan nomor batch
vaksin pada sebuah memo. Memo diberikan kepada sasaran untuk
diserahkan kepada petugas di Meja 4.
5. Selesai penyuntikan, petugas meminta dan mengarahkan sasaran untuk ke
Meja 4 dan menunggu selama 30 menit
6.Unit Terkait 1. Ruang Imunisasi Covid 19
 Lampiran : 4

2. Ruang Observasi
3. Ruang Kipi
7.Dokumen 1. SOP Cara Pemberian Vaksin
Terkait 2 .SOP Persiapan Vaksin
 Lampiran : 4

IMUNISASI COVID 19
No. dokumen : IMN/ /DT/406.010.11.001/2021
No. Revisi :0
Tanggal Terbit : 13-02-2017
DAFTAR
TILIK
Halaman : 1/3

UPT
PUSKESMAS Drg. ANDIEK MUARIFIN
TRENGGALEK NIP 19701219 200212 1 004

DAFTAR TILIK IMUNISASI

Unit :......................................................................................................
Nama Petugas :......................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………….
No Uraian Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas cuci tangan terlebih dahulu ?
2. Apakah petugas mempersilahkan sasaran duduk dalam
posisi yang nyaman?
3. Apakah petugas mengambil Vaksin dan pelarutnya ?
4. Apakah petugas kemudian mengoplos vaksin tersebut
dan mengocoknya ?
5. Apakah petugas mengambil vaksin tersebut dengan
dosis 00,5 cc ?
6. Apakah petugas mendesinfeksi area penyuntikan
dengan air matang ?
7. Apakah petugas menyuntikkan vaksin dengan teknik
Intracutan (IC) di lengan kanan sesuai standar
operasional prosedur ?
8. Apakah petugas memberitahukan kepada ibu balita
agar tidak memberikan pijatan di area penyuntikan agar
vaksin tidak keluar dr bawah kulit ?
9. Apakah petugas mencatat di kohort dan buku KIA
 Lampiran : 4

tanggal pelaksanaan imunisasi tersebut ?

10. Apabila selesai Pelayanan imunisasi ada sisa vaksin
yang masih utuh kita kembalikan di lemari es untuk di
gunakan kembali ?
11. Apakah Petugas mencuci tangan terlebih dahulu ?
12. Apakah petugas menanyakan kesehatan balita yang
akan di imunisasi kepada ibu balita serta
memberitahukan bahwa akan dilakukan imunisasi
apabila balita tersebut sehat ?
13. Apakah Petugas mengambil vaksin dari botol dengan
spuit (0,5 cc) untuk imunisasi campak/MR
Apakah petugas mendesinfeksi area penyuntikan
dengan air matang ?
14. Apakah petugas menyuntikkan vaksin dengan teknik
Subcutan (SC) sesuai standar operasional prosedur ?
15. Apakah petugas mencatat di kohort dan buku KIA
tanggal pelaksanaan imunisasi tersebut ?
16. Apakah petugas mencuci tangan terlebih dahulu ?
17. Apakah petugas menanyakan kesehatan balita yang
akan di imunisasi kepada ibu balita serta
memberitahukan bahwa akan dilakukan imunisasi
apabila balita tersebut sehat ?
18. Apakah petugas mengambil vaksin polio yang sudah
terpasang pipetnya kemudian membuka tutup pipet
tersebut kemudian membuka mulut balita dan
memberikan vaksin bOPV dengan ukuran 2 tetes ?
19. Apakah petugas mencatat di kohort dan buku KIA
tanggal pelaksanaan imunisasi
20. Apabila selesai Pelayanan imunisasi ada sisa vaksin
yang masih utuh kita kembalikan di lemari es untuk di
gunakan kembali ?
21. Apakah petugas mencuci tangan terlebih dahulu ?
22. Apakah petugas menanyakan kesehatan balita yang
akan di imunisasi kepada ibu balita serta
memberitahukan bahwa akan dilakukan imunisasi
 Lampiran : 4

apabila balita tersebut sehat ?

23. Apakah petugas mengambil vaksin dari botol dengan
spuit (0,5 cc) untuk imunisasi DPT/HB/ Hib
24. Apakah petugas mendesinfeksi area penyuntikan
dengan air matang ?
25. Apakah petugas menyuntikkan vaksin dengan teknik
Intramusculer (IM) sesuai standar operasional
prosedur ?
26. Apakah petugas mencatat di kohort dan buku KIA
tanggal pelaksanaan imunisasi tersebut ?
27. Apakah selesai Pelayanan imunisasi ada sisa vaksin
yang masih utuh kita kembalikan di lemari es untuk di
gunakan kembali ?

Compliance rate (CR) ……………………%.

Pelaksana/ Auditor

(…………………
……………)