PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KAMPAK
Jl. Raya Kampak-Munjungan No. 33 Telp (0355) 631086
TRENGGALEK 66373

DAFTAR TILIK
PELAKSANAAN DETEKSI PENANGAN KASUS JIWA DAN PENYULUHAN
PROGRAM JIWA
PUSKESMAS KAMPAK TAHUN 2018

No Kode : Nama & TTD Responden

No Revisi :
Tanggal mulai Berlaku :
Halaman : 1/1 (........................................)

No Kegiatan Ya Tidak
Apakah menurut saudara pelaksanaan deteksi dini penanganan
1.
kasus kesehatan jiwa dan rujukan bermanfaat/penting?
Apakah menurut anda petugas puskesmas dalam melayani deteksi
2.
dini penanganan kasus kesehatan jiwa dan rujukan ini ramah?
Apakah anda puas dengan pelayanan penyuluhan jiwa ramah dan
3.
jelas?
Apakah anda mengerti dan puas dalam penanganan dan proses
4.
rujukan pasien dengan gangguan jiwa ini?
Apakah petugas/kader tanggap dan tepat dalam proses penanganan
5.
dan rujukan?

1. Menurut saudara apakah pasien dengan gangguan jiwa yang ada di masyarakat telah
ditangani dengan tepat dan segera, jelaskan?

2. Berikan kritik dan saran terhadap pelaksanaan kegiatan ini?

Terimakasih atas partisipasinya.

Kepala Puskesmas Kampak

dr. Sunarsano
NIP. 19720212 200212 1 007