EVALUASI KINERJA PROGRAM

No.Dokumen : DT-33/GS-UKM/KESMAS

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggal terbit : 08 Mei 2017
Puskesmas Halaman : 1/1
Kecamatan
Kebayoran Lama

Puskesmas drg. Dewi Napitupulu

Kelurahan Grogol NIP 196508131993022001
Selatan

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak
berlaku
A. Persiapan
1. Apakah Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM dan
Penanggung Jawab program menyepakati materi yang di
evaluasi berupa capaian pelaksanaan program dibandingkan
dengan indikator penilaian kinerja berdasarkan SPM?
2. Apakah Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM dan
Penanggung Jawab Program menetapkan jadwal pelaksanaan
evaluasi?
3. Apakah Kepala Puskesmas kelurahan Grogol Selatan membuat
undangan kepada penanggung jawab program di Puskesmas
Kelurahan?
4. Apakah Masing-masing penanggung jawab menyiapkan laporan
kegiatan yang telah dilaksanakan?

B. Pelaksanaan:
1. Apakah Kepala Puskesmas kelurahan Grogol Selatan menunjuk
Notulen dalam pelaksanaan rapat evaluasi?
2. Apakah Kepala Puskesmas kelurahan Grogol Selatan dan
Penanggung Jawab Program UKM membicarakan capaian kinerja
program dan membandingkan dengan target indikator kinerja
(yang sudah dikonversi per bulan) ataupun target bulanan setiap
kegiatan program?
3. Apakah Kepala Puskesmas kelurahan Grogol Selatan dan
Penanggung Jawab Program membahas kendala-kendala yang
dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan?
4. Apakah Kepala Puskesmas kelurahan Grogol Selatan dan
Penanggung Jawab Program merumuskan rencana tindak lanjut
perbaikan kinerja program?

Jumlah

Tingkat kepatuhan : ……………………….%

Jakarta,………………………….

Petugas Pemeriksa

NIP.