Keluhan dan Umpan Balik dari Masyarakat

No.Dokumen : DT/VII/....

Dafta No. Revisi : 00

r Tilik TanggalTerbit :
Halaman : 1/2

UPT Puskesmas dr. Rima Melati

Muara Basung NIP198001152009022002

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Apakah pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah Pelaksana Program menerima kertas saran dan
print out SMS Center dari Koordinator Administrasi dan
Manajemen (Admen) yang berhubungan dengan Program?
2. Apakah Pelaksana UKM menandatangani tanda terima
penyerahan dari Koordinator Admen?
3. Apakah Pelaksana Program Merekapitulasi Hasil dari
Kertas Saran dan Call Center?
4. Apakah Pelaksana Program mengidentifikasi keluhan dan
umpan balik masyarakat/sasaran dari rekapitulasi?
5. Apakah Pelaksana Program menganalisis identifikasi
keluhan dan umpan balik masyarakat/sasaran dengan
cara tabulasi?
6. Apakah Pelaksana melapor kepada Kepala Puskesmas
tentang Hasil Analisis keluhan dan umpan balik
masyarakat/sasaran Program?
7. Apakah Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan
balik atas laporan Pelaksana Program?
8. Apakah Penanggungjawab UKM dan Pelaksana Program
menyusun rencana kegiatan Program berdasarkan hasil
analisis?
9. Apakah Kepala Puskesmas,Penanggungjawab UKM dan
Pelaksana Program menetapkan Rencana kegiatan
Program, dan didokumentasikan
Compliance rate : x 100% =100%
KeteranganSkoring
Ya :
Tidak :-
Compliance rate = ∑ ya x 100%
∑ ya + Tidak

Hasil evaluasi kepatuhan terhadap apakah pelaksanaan SOP Keluhan dan

Umpan Balik dari Masyarakat 100 % terlaksana.

Muara Basung, 2018

AUDITOR

Nama :

2/3