PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PADA KEGIATAN UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT
DAFTAR No. Dokumen : DT/UKM/ V /09.k/2018
TILIK No.Revisi : 00
Tanggal Terbit : 05 Januari 2018
Halaman : 1/2
Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1. Apakah Penanggung jawab dan pelaksana
upayakesehatan masyarakat mengidentifikasi dan
menentukan peserta yang akan di undang?
2. Apakah Penanggung jawab dan pelaksana upaya
kesehatan masyarakatmembuat undangan untuk peserta
dan fasilitator?
3. Apakah Penanggung jawab dan pelaksana minta tanda
tangan Kepala Puskesmas dan minta nomor surat
kepada tata usaha?
4. Apakah Penanggung jawab upayakesehatan masyarakat
menunjuk pelaksana program untuk mengedarkan surat
undangan kepada peserta sesuai dengan daftar yang
diundang dan kepada fasilitator?
5. Apakah Penanggung jawab dan pelaksana
upayakesehatan masyarakat menentukan metode
pelaksanaan yang akan digunakan?
6. Apakah Pada saat pelaksanaan, pelaksana upaya
kesehatan masyarakat yang ditunjuk menyiapkan
administrasi dan mempersikahkan peserta mengisi
daftar hadir yang dipersiapkan?
7. Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
menyampaikan tujuan dan materi pertemuan?
8. Apakah Fasilitator yang ditunjuk menggali
pemgetahuan peserta tentang masalah kesehatan dan
faktor yang berhubungan dengan upaya kesehatan
masyarakat?
9. Apakah Peserta pertemuan membuat kesepakatan dari
hasil pertemuan?

Jumlah
Compliance rate(CR)
 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PADA KEGIATAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
DAFTAR No. Dokumen : DT/UKM/ V /09.k/2018
TILIK No.Revisi : 00
Tanggal Terbit : 05 Januari 2018
Halaman : 2/2
Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
10. Apakah Pelaksana upaya kesehatan masyarakat yang
ditunjuk membacakan hasil pertemuan dan kesepakatan-
kesepakatan yang diambil?
11. Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan menutup
pertemuan?
Jumlah
Compliance rate(CR)

Observer Tindakan

...............................................