PENERBITAN SURAT KETERANGAN

SELESAI MASA PEMANTAUAN PADA

ODP COVID-19

No.Dokumen : SOP /24.t/2020

No. Revisi :0
SOP
Tanggal : 24 Maret 2020
Halaman : 1/3

UPTD PUSKESMAS Siti Rokhaniyah,S.ST

TRIMULYO NIP. 19680603 198803 2 003
1. Pengertian Surat keterangan selesai masa pemantauan adalah surat yang diberikan
oleh Puskesmas setelah Puskesmas selesai melakukan pemantauan pada
Orang Tanpa Gejala (OTG) atau Orang Dalam Pemantauan (ODP) atau
Pasien Dalam Pengawasan (PDP) Ringan COVID-19 selama 14 (empat
belas) hari atau hingga keluar hasil pemeriksaan swab.
2. Tujuan Mengatur tata cara penerbitan surat keterangan selesai masa pemantauan
pada Orang Tanpa Gejala (OTG), Orang Dalam Pemantauan (ODP) atau
Pasien Dalam Pengawasan (PDP) Ringan COVID-19.
3. Kebijakan SK. Kepala UPTD Puskesmas Trimulyo Nomor
445/223/02.02/SK/II/2020 tentang Tim Satuan Tugas Percepatan
Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).
4. Referensi 1. Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi Infeksi Novel Corona Virus
(2019-NCOV) 29 Januari 2020.
2. Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi Infeksi Novel Corona Virus
(2019-NCOV) 17 Februari 2020.
3. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19 tanggal 16 Maret
2020.
4. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19 tanggal 27 Maret
2020
5. Standar Operasional Prosedur Penanganan Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta 27 April 2020.
5. Prosedur/ 1. Klien yang telah melakukan isolasi mandiri di rumah selama 14 hari
Langkah- setelah kontak erat, datang ke Puskesmas Kecamatan di wilayah
langkah tempat tinggalnya pada hari kerja Senin – Jumat dan jam kerja 13.00 –
15.00 dengan terlebih dahulu menghubungi pusat informasi Covid-19
Puskesmas Kecamatan setempat.
2. Klien meninggalkan rumah menuju Puskesmas Kecamatan dengan
tetap menggunakan masker dan menghindari kontak kurang dari satu
meter dengan orang lain
3. Setelah Klien sampai di Puskesmas Kecamatan, petugas Puskesmas
 Kecamatan memfasilitasi pelayanan secara langsung (tanpa antrian)
untuk tetap menghindari kontak dengan pengunjung puskesmas
lainnya.
4. Petugas kesehatan yang memberikan pelayanan tetap menggunakan
masker dan menerapkan hand higiene.
5. Dokter melakukan pemeriksaan medis terhadap klien sesuai dengan
“Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease Covid-
19”.
6. Jika berdasarkan hasil pemeriksaan medis dinyatakan sehat atau tidak
bergejala maka dokter menerbitkan surat keterangan selesai
pemantauan sesuai format yang telah ditentukan yang ditanda tangani
oleh dokter pemeriksa dan diketahui oleh kepala puskesmas.
7. Klien yang telah dinyatakan telah selesai masa pemantauan, dapat
beraktifitas kembali seperti biasa dengan tetap menerapkan pola hidup
sehat.
8. Dokter pemeriksa dapat memperpanjang masa pemantauan sesuai
dengan hasil pemeriksaan medis.
6. BaganAlir OTG/ODP/PDP Ringan telah isolasi mandiri 14 hari

Menghubungi pusat informasi COVID-19 puskesmas

Kecamnatan
kita menggunakan masker dan menjaga
kontak fisik >=1 meter
Senin-Jumat
Datang ke Puskesmas Kecamatan Pukul 13.00-15.00 WIB

Tanpa Antrian
Petugas
menggunakan Memfasilitasi Pelayanan
masker &
menerapkan hand
Hygiene
Pedoman pencegahan dan pengendalian
Pemeriksaan Medis terhadap ODP Corona Virus Disease 19

Sehat/tidak Perlu
bergejala pemeriksaan

Validasi Dokter
pemeriksa dan
Surat Masa
Kepala Puskesmas Keterangan Pemantauan
Selesai Diperpanjang

ODP beraktivitas kembali

dengan menerapkan
PHBS

7. Dokumen 1. Form Deteksi Dini

Terkait 2. Pendaftaran
3. Rekam Medis
 4. Buku Register Harian
5. Resep
8. Unit terkait 1. Ruang Skrining
2. Pendaftaran
3. Rekam Medik
4. Pelayanan Umum
9. Rekaman
Historis No Yang Diubah Isi Tanggal Mulai
Perubahan Perubahan Diberlakukan
1.
2.

Halaman 3
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TRIMULYO
Jl.Ry Hargomulyo Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur Kode Pos: 34182
email: pkmtrimulyo@yahoo.com hp.082374646320

SURAT KETERANGAN SELESAI MASA PEMANTAUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama :

Tanggal Lahir :

NIK :

Alamat :

Telp./HP :

Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease 19
(COVID-19), dan selanjutnya dinyatakan selesai pemantauan dan dapat beraktivitas seperti biasa.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, , 2020
Kepala Puskesmas Kecamatan Dokter Pemeriksa