Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG UTARA II
Jl. Demang Akub Kelurahan Naram Singkawang Kode Pos 79151

INSTRUMEN PEMBINAAN JEJARING

A. Nama Jejaring :
B. Alamat :
C. PenanggungJawab :
D. Jumlah Tenaga :

Hasil Kunjungan
No Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah saudara
mempunyai izin
operasional dalam
menjalankan pelayanan
ini?
2. Apakah tenaga yang ada
memenuhi standar
kompetensi?
3. Apakah pelayanan yang
diberikan sudah sesuai
dengan jenis pelayanan?
4. Apakah tempat anda
berlokasi strategis,
sehingga mudah untuk
dijangkau masyarakat?
5. Apakah pengelolaan
limbah ditempat anda
sudah sesuai dengan
peraturan yang berlaku?
6. Apakah ada kontribusi ke
puskesmas dan
masyarakat dari
pelayanan yang diberikan
ini?
7. Apakah ada upaya
sosialisasi jenis
pelayanan?
8. Apakah ada upaya
sosialisasi pesan-pesan
kesehatan kepada
masyarakat?

E. Permasalahan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Singkawang,
Yang Melaksanakan

………………………

Anda mungkin juga menyukai