PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TRAWAS
Jl. Pahlawan no. 31 Trawas - Mojokerto, Kode Pos 61375, Jawa Timur
Telp. (0343) 883866
Email: puskesmastrawas@gmail.com

LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN

JEJARING DAN JARINGAN
No Komponen Indikator Kesesuaian Keterangan
1 Input a Perda Pelayanan Jejaring Ya Tidak
b Visi dan Misi Puskesmas Ya Tidak
c SIK Petugas Ya Tidak
d STR Petugas Ya Tidak
e Tupoksi Petugas Ya Tidak
f Poster Informasi Kesehatan Ya Tidak
g Protap GCS Anak dan
Dewasa Ya Tidak
h Kelengkapan alkes Ya Tidak
2 Proses a Pelayanan Spesifik yang
diamati Ya Tidak
b Sterilisasi Alat Ya Tidak
c Tata cara Penyimpanan
Alat Ya Tidak
d Pemantauan Kondisi Alat Ya Tidak
e Penyimpanan Obat Ya Tidak
f Penataan Obat Ya Tidak
g Pengisian Rekam Medis Ya Tidak
3 Output a Administrasi Pembukuan Ya Tidak
b Kelengkapan Laporan
Program Ya Tidak
c Form Rujukan Ya Tidak
d Form Inform Consent Ya Tidak
e Form Pemeriksaan
Laboratorium Ya Tidak
f Capaian Program Ya Tidak
g Gambaran 10 besar
penyakit Ya Tidak
h Shock Anafilaksis Ya Tidak
4 Tata Ruang a Kebersihan Ruangan Ya Tidak
(K3) b Kebersihan Lingkungan
Pustu Ya Tidak
c Tata Ruang Ya Tidak
d Apar Ya Tidak
e Jalur Evakuasi Ya Tidak
f Titik Aman Berkumpul Ya Tidak
Simpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan :

Mengetahui, Petugas Kesehatan

drg. Aita Yessi Silia (.................................................)

NIP. 19790108 200501 2 011