PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN
Jalan.Lujoh RT.05 Desa Sungai Manurung Kecamatan Sebatik Kode Pos 77432
Email : pkmsute@gmail.com

LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN

JEJARING DAN JARINGAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN

N
Keterangan
o Komponen Indikator Kesesuaian
1 Input a Perda Pelayanan Jejaring ⎕Ya ⎕ Tidak
b Visi dan Misi Puskesmas ⎕Ya ⎕ Tidak
c SIK Petugas ⎕Ya ⎕ Tidak
d STR Petugas ⎕Ya ⎕ Tidak
e Tupoksi Petugas ⎕Ya ⎕ Tidak
f Poster Informasi Kesehatan ⎕Ya ⎕ Tidak
g Protap GCS Anak dan Dewasa ⎕Ya ⎕ Tidak
h Kelengkapan alkes ⎕Ya ⎕ Tidak
2 Proses a Pelayanan Spesifik yang diamati ⎕Ya ⎕ Tidak
b Sterilisasi Alat ⎕Ya ⎕ Tidak
c Tata cara Penyimpanan Alat ⎕Ya ⎕ Tidak
d Pemantauan Kondisi Alat ⎕Ya ⎕ Tidak
e Penyimpanan Obat ⎕Ya ⎕ Tidak
f Penataan Obat ⎕Ya ⎕ Tidak
g Pengisian Rekam Medis ⎕Ya ⎕ Tidak
3 Output a Administrasi Pembukuan ⎕Ya ⎕ Tidak
b Kelengkapan Laporan Program ⎕Ya ⎕ Tidak
c Form Rujukan ⎕Ya ⎕ Tidak
d Form Inform Consent ⎕Ya ⎕ Tidak
e Form Pemeriksaan Laboratorium ⎕Ya ⎕ Tidak
f Capaian Program ⎕Ya ⎕ Tidak
g Gambaran 10 besar penyakit ⎕Ya ⎕ Tidak
h Shock Anafilaksis ⎕Ya ⎕ Tidak
4 Tata Ruang a Kebersihan Ruangan ⎕Ya ⎕ Tidak
(K3) b Kebersihan Lingkungan Pustu ⎕Ya ⎕ Tidak
c Tata Ruang ⎕Ya ⎕ Tidak
d Apar ⎕Ya ⎕ Tidak
e Jalur Evakuasi ⎕Ya ⎕ Tidak
f
Titik Aman Berkumpul ⎕Ya ⎕ Tidak
Simpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan :

Sebatik,

PJ Jejaring Petugas Pustu/Poskestren

Muhammad Syahruddin, S.Farm., Apt (..........................................................)

NIP. 19900809 201903 1 013
Mengetahui

dr. Arbaiyah
NIP. 19890802 201503 2 002