PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOLELET
Jl. Kuntjoro Djakti KM 6 Kec. Rangkasbitung
Email : pkmkolelet@gmail.com – Telp: (0252) 5550938

LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN

JEJARING DAN JARINGAN
UPT PUSKESMAS KOLELET

N Kompone
Keterangan
o n Indikator Kesesuaian
1 Input a Perda Pelayanan Jejaring  ⎕Ya ⎕ Tidak
b Visi dan Misi Puskesmas  ⎕Ya ⎕ Tidak
c SIK Petugas  ⎕Ya ⎕ Tidak
d STR Petugas  ⎕Ya ⎕ Tidak
e Tupoksi Petugas  ⎕Ya ⎕ Tidak
f Poster Informasi Kesehatan  ⎕Ya ⎕ Tidak
g Protap GCS Anak dan Dewasa  ⎕Ya ⎕ Tidak
h Kelengkapan alkes  ⎕Ya ⎕ Tidak
2 Proses a Pelayanan Spesifik yang diamati  ⎕Ya ⎕ Tidak
b Sterilisasi Alat  ⎕Ya ⎕ Tidak
c Tata cara Penyimpanan Alat  ⎕Ya ⎕ Tidak
d Pemantauan Kondisi Alat  ⎕Ya ⎕ Tidak
e Penyimpanan Obat  ⎕Ya ⎕ Tidak
f Penataan Obat  ⎕Ya ⎕ Tidak
g Pengisian Rekam Medis  ⎕Ya ⎕ Tidak
3 Output a Administrasi Pembukuan  ⎕Ya ⎕ Tidak
b Kelengkapan Laporan Program  ⎕Ya ⎕ Tidak
c Form Rujukan  ⎕Ya ⎕ Tidak
d Form Inform Consent  ⎕Ya ⎕ Tidak
e Form Pemeriksaan Laboratorium  ⎕Ya ⎕ Tidak
f Capaian Program  ⎕Ya ⎕ Tidak
g Gambaran 10 besar penyakit  ⎕Ya ⎕ Tidak
h Shock Anafilaksis  ⎕Ya ⎕ Tidak
4 Tata a Kebersihan Ruangan  ⎕Ya ⎕ Tidak
Ruang (K3) b Kebersihan Lingkungan Pustu  ⎕Ya ⎕ Tidak
c Tata Ruang  ⎕Ya ⎕ Tidak
d Apar  ⎕Ya ⎕ Tidak
e Jalur Evakuasi  ⎕Ya ⎕ Tidak
f
Titik Aman Berkumpul  ⎕Ya ⎕ Tidak
Simpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan :

  Rangkasbitung, 2023
Mengetahui Petugas

SUDARTO SETIAWAN (..........................................................)

NIP. 197812232002121005 NIP. ....................................................