IMUNISASI BIAS Td

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
DAFTAR Halaman : 1/1
TILIK

PUSKESMAS
CIPONGKOR

Langkah Kegiatan Ya Tidak

No
1 Apakah Petugas memakai sarung tangan

2 Apakah Petugas menyiapkan tempat dan alat yang akan

digunakan untuk memberikan imunisasi,

3 Apakah Petugas memastikan sasaran yang akan

diimunisasi dengan memanggil sesuai nama anak

4 Apakah Petugas memberikan informasi tentang imunisasi

Td kepada anak, serta efek samping pemberian
imunisasi

5 Apakah Petugas mencuci tangan

6 Apakah Petugas memeriksa kondisi vaksin yang meliputi

kondisi VVM, tanggal kadaluarsa serta beku atau
tidak, vaksin,

7 Apakah Petugas menyiapkan vaksin Td dikocok sampai

homogen

8 Apakah Petugas menyedot vaksin dengan menggunakan

ADS 0.5 ml
 9 Apakah Petugas menentukan lokasi yang akan disuntik
yaitu di lengan kiri bagian atas,

10 Apakah Petugas menyiapkan posisi anak yang mudah

untuk melakukan
tindakan.

11 Apakah Petugas mengusap lokasi yang akan disuntik

dengan kapas DTT dengan sekali usap,

12 Apakah Petugas melakukan penyuntikan dengan cara Intra

Muskuler (IM) secaraperlahanlahan,

13 Apakah Setelah semua vaksins udah masuk, petugas

mencabut ADS perlahan- lahan,

14 Apakah Petugas memasukkan ADS kedalam safety box

dengan tidak melakukan recapping,

15 Apakah Petugas mencatat hasil imunisasi ke register anak,

16 Apakah Petugas memberikan obat parasetamol dan

menjelaskan cara minum obat tersebut,

17 Apakah Petugas membereskan alat

18 Apakah Petugas cuci tangan

CR : ...............%

Bandung Barat,
Pelaksana / Auditor

………………..