No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tgl. Terbit : 3 Juni 2019
Halaman :
N Tanggal Mulai
Yang Diubah Isi Perubahan
o Diberlakukan
Tanggal :
Unit :
Petugas Yang di audit :
DAFTAR TILIK
(JUDUL)
Tidak
NO KEGIATAN Ya Tidak
Berlaku
Apakah petugas menyiapkan peralatan dan
bahan
1
a. Vaksin Hb uniject
b. Kapas kering
Apakah petugas memberi tahu orangtua bayi
2
tentang kegiatan yang akan dilakukan
Apakah petugas memastikan pemberian
3 imunisasi Hb uniject sebelum 6 jam post partum
dan berat badan bayi >2000gr
4 Apakah petugas mencuci tangan terlebih dahulu
Apakah petugas mengatur letak bayi agar mudah
5 untuk melakukan tindakan penyuntikan vaksin
Hb Uniject
Apakah petugas membuka kantong aluminium /
6
plastik dan keluarkan alat suntik PID
Apakah petugas memegang alat suntik PID pada
leher dan tutup jarum dengan memegang
7 keduanya diantara jari telunjuk dan ibu jari,
dorong tutup jarum arah leher sampai tidak ada
jarak antara tutup jarum dan leher
Apakah petugas disinfeksi dengan mengusap
8 daerah penyuntikan pada ½ paha luar bayi
dengan menggunakan kapas kering
Apakah petugas membuka tutup jarum, tetap
pegang alat suntik pada bagian leher, tusukkan
9
jarum pada anterolateral paha secara intra
muskuler (IM) tanpa melakukan aspirasi
Apakah petugas mencabut alat suntik dari paha
10 bayi,jika terjadi pendarahan petugas menekan
daerah suntikan dengan kapas
11 Apakah petugas membuang alat suntik yang
digunakan langsung tanpa menutupnya (No
Recapping) ke dalam safety box
Apakah petugas mencatat hasil imunisasi pada
12
buku KIA dan buku pencatatan hasil imunisasi
Apakah petugas memberikan informasi tentang
13 imunisasi Hb Uniject, efek samping dan jadwal
imunisasi berikutnya kepada orangtua bayi.
14 Apakah petugas membereskan alat
15 Apakah petugas memberitahu kepada
Ibu/pengasuh bayi bahwa tindakan telah selesai
16 Apakah petugas mencuci tangan
JUMLAH
Compliance Rate (CR)
Kebumen :
Auditor
...........................................