No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit : 3 Juni 2019
Halaman :
N Tanggal Mulai
Yang Diubah Isi Perubahan
o Diberlakukan
Tanggal :
Unit :
Petugas Yang di audit :
DAFTAR TILIK
IMUNISASI BCG
Tidak
NO KEGIATAN Ya Tidak
Berlaku
Apakah petugas menyiapkan peralatan dan
vaksin
a. Vaccine carrier dan Cold pack
1 b. Safety box
c. ADS 0,05ml dan ADS 5ml
d. Vaksin BCG dan pelarut BCG
e. Kapas air hangat
Apakah petugas memanggil nama pasien sesuai
2
nomor urut
Apakah petugas mempersilahkan orangtua
3
pasien untuk duduk
Apakah petugas menanyakan kepada orang tua
4 tentang tujuan bayi dibawa ke Pos pelayanan
Imunisasi
Apakah petugas memeriksa buku KIA/ KMS bayi
5
yang berisi catatan imunisasi bayi.
Apakah petugas memastikan umur bayi dan
6
jadwal imunisasi yang harus diberikan
7 Apakah petugas mencuci tangan
Apakah petugas menyiapkan vaksin dan pelarut
8
BCG
9 Apakah petugas membuka vial vaksin BCG
Apakah petugas membuka vial/ ampul pelarut
10 dan menyedot seluruh pelarut dengan
menggunakan ADS 5ml
Apakah petugas melarutkan seluruh cairan
11 pelarut ke dalam vaksin BCG, dan mengocok
dengan pelan
12 Apakah petugas mengambil ADS 0,05ml,
pastikan bahwa tidak kadaluarsa, keluarkan dari
plastic kemasan , dan buang palstik kemasan ke
dalam tempat sampah
Apakah petugas membuka tutup jarum suntik,
13 membuang tutup jarum suntik ke dalam plastic
sampah
Apakah petugas menusukkan jarum suntik ke
dalam botol vaksin BCG pastikan ujung jarum
14 selalu berada di dalam cairan vaksin, sedot
vaksin BCG yang telah dilarutkan sebanyak
0,05ml
Apakah petugas apabila terdapat gelembung
pada alat suntik, atau kelebihan dosis, buang
15
gelembung atau kelebihan dosis yang ada tanpa
mencabut jarum dari botol vaksin
Apakah petugas melepaskan alat suntik dari
16
botol vaksin
Apakah petugas menyiapkan posisi bayi yang
17 mudah untuk melakukan tindakan penyuntikan
vaksin BCG
Apakah petugas membersihkan lokasi
18 penyuntikan dengan kapas basah, tunggu hingga
kering
Apakah petugas menyuntikkan vaksin BCG
19
secara intra kutan (IC) di lengan kanan atas bayi.
Apakah petugas membuang alat suntik yang
20 digunakan langsung tanpa menutupnya (No
Recapping) ke dalam safety box
Petugas meletakkan kembali vaksin BCG ke
21
dalam vaccine carrier
Apakah petugas mencatat hasil imunisasi pada
22
buku KIA dan buku pencatatan hasil imunisasi
Apakah petugas memberikan informasi tentang
24 imunisasi BCG, efek samping dan jadwal
imunisasi berikutnya kepada orangtua bayi.
25 Apakah petugas membereskan alat
JUMLAH
Compliance Rate (CR)
Kebumen :
Auditor
...........................................