Revisi
Tilik Tgl. Mulai
Berlaku : 01 Mei 2016
dr. Hendro Yuwono
Halaman : 1/1 NIP. 19581019 199011 1 001.
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
TIDAK
No KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas menyiapkan blangko surat
keterangan dokter,
2. Apakah petugas mengisi blangko Surat Keterangan
dokter yang disediakan sesuai dengan hasil
anamnesa dan pemeriksaan fisik,
3. Apakah petugas mencatat dalam buku kendali Surat
Keterangan Dokter,
4. Apakah petugas memberikan nomer Surat
Keterangan Dokter, yaitu 000/RJ/No Urut/Bulan
dalam angka Romawi / Tahun,
5. Apakah petugas memberi stempel di sudut kiri bawah
Jumlah
(…………………………….....…)