INFORMED CONSENT

:
No. Kode SOP/IV//UKP.059
/2018
Terbitan :1
SOP
No. Revisi :0
PEMERINTAH Tgl. Mulai UPT. PUSKESMAS
:
KAB. PEMALANG Berlaku ROWOARI
Halaman : 1-2

TandaTangan
Ditetapkan Oleh : dr.Hendratno
Kepala UPT. Puskesmas NIP. 19740111 200604 1 013
Rowosari

1. Pengertian Melakukan persetujuan tindakan yang diperlukan antara pasien

atau keluarga dengan tenaga kesehatan
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar pasien
mengetahui resiko dari tindakan yang akan dilakukan sehingga
tidak terjadi tuntutan hukum di kemudian hari
3.Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Rowosari Nomor 440/SK/43/II/2018
tentang pelayanan klinis
4.Referensi Permenkes RI No.290/MENKES/PER/III/2008
Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia no 75 tahun 2014.
5.Prosedur a. Petugas menyiapkan blangko informed consent
b. Informasikan pada pasien / keluarga mengenai tindakan yang
dilakukan beserta resikonya
c. Bila pasien dan keluarga setuju dengan tindakan yang harus
dilakukan, pasien dan keluarga mengisi blangko persetujuan
tindakan yang berisi : identitas pasien/ keluarga, jenis tindakan
yang dilakukan,tanggal dilakukannya persetujuan, tanda tangan
dan nama terang pasien/ keluarga, tanda tangan dan nama
terang petugas kesehatan
d. Lampirkan blangko informed consent yang telah terisi pada
rekam medis
6. Diagram Alir
 INFORMED CONSENT
:
No. Kode DT/IV//UKP.059/2
018
Terbitan :1
DT
No. Revisi :0
PEMERINTAH Tgl. Mulai : 22 Februari UPT. PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Berlaku 2018 PURWOHARJO
Halaman :1

TandaTangan
Ditetapkan Oleh : dr.FATKHURI
Kepala UPT. Puskesmas NIP. 1990208 201001 1 001
Purwoharjo

Tidak
NO KEGIATAN Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas menyiapkan blangko
informed consent?
2. Apakah petugas menginformasikan pada
pasien/ keluarga mengenai tindakan yang
dilakukan beserta resikonya?
3. Bila pasien dan keluarga setuju dengan
tindakan yang harus dilakukan, pasien dan
keluarga mengisi blangko persetujuan
tindakan yang berisi : identitas pasien/
keluarga, jenis tindakan yang
dilakukan,tanggal dilakukannya persetujuan,
tanda tangan dan nama terang pasien/
keluarga, tanda tangan dan nama terang
petugas kesehatan
4. Apakah petugas melampirkan blangko
informed consent yang telah terisi pada
rekam medis?
Jumlah
Compliance rate (CR%)

Mengetahui Auditee Comal, ………………………………..

Unit Pelayanan Pelaksana/Auditor

……………………………….. …………………………………
NIP……………………………………… NIP…………………………………….
 Nomor : SOP/IV//UKP.059/2018
RevisiKe : 0
BerlakuTgl : 22 Februari 2018

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROWOSARI

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )

INFORM CONSENT

Penanggung Jawab Diperiksa Disahkan

UKP Ketua Tim Mutu Kepala UPT Puskesmas
Rowosari

Drg.Retno Danuri dr.Hendratno

NIP.196 NIP.1970 NIP.19770111 200604 013

Jalan Raya Sidorejo Comal Kabupaten Pemalang Kode Pos 52363

Telepon (0285)577103
Email : puskesmaspurwoharjocomal@gmail.com
 Nomor : DTIV//UKP.059/2018
RevisiKe : 0
BerlakuTgl : 22 Februari 2018

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROWOSARI

DAFTAR TILIK (DT)

INFORM CONSENT

Penanggung Jawab Diperiksa Disahkan

UKP Ketua Tim Mutu Kepala UPT Puskesmas
Rowosari

dr.Hendratno
NIP. NIP. NIP.19740111 200604 1 001

Jalan Raya Sidorejo Comal Kabupaten Pemalang Kode Pos 52363

Telepon (0285)577103
Email : puskesmaspurwoharjocomal@gmail.com