PUSKESMAS MANGKUPALAS

KOTA SAMARINDA

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

INFORMED CONSENT
No. BAB VII/POLI TINDAKAN/SPO–/ 2016

Status Dokumen : c Master c Salinan No.

Nomor Revisi : 00
Mulai Berlaku : 01 Februari 2016
Jumlah Halaman : 3 (tiga)

Dibuat oleh :

Nama
Jabatan Koordinator Poli Tindakan

Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Nama drg. Giri Binar Mentari Nama dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si
Jabatan MR Jabatan Kepala Puskesmas

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia Puskesmas Mangkupalas dan tidak boleh
diperbanyak, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin tertulis dari
Kepala Puskesmas Mangkupalas

Puskesmas Mangkupalas
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

INFORMED CONSENT
No. BAB VII/POLI TINDAKAN/SPO–/ 2016
PUSKESMAS
MANGKUPALAS
KOTA SAMARINDA No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 Halaman 2 dari 3

1. Pengertian Informed concent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
2. Tujuan 1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter
yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medic tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Memberikan perlindungan hokum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan yang bersifat negatif, karena prosedur medik modern
bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat
suatu resiko.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Mangkupalas No. ………………,
tentang Layanan Klinis di Puskesmas Mangkupalas.
4. Referensi 1. PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008
2. Manual PersetujuanTindakanKedokteran KKI tahun 2008
5. Prosedur 1. Formulir Informed concent
2. Alat Tulis
6. Langkah- 1. Petugas menberi penjelasan kepada pasien/keluarga tentang kondisi
langkah penyakitnya yang memerlukan suatu tindakan medis.
2. Pasien atau keluarga diberi penjelasan tentang pengertian, tujuan,
indikasi, komplikasi dan prosedur tindakan medis yang akan dilakukan.
3. Penjelasan diberikan oleh dokter atau perawat/bidan yang telah
mendapatkan limpahan tugas dari dokter.
4. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah pasien itu
sendiri dengan usia > 18 tahun dan dalam kondisi sadar penuh,
suami/istri, dan orang tua atau wali.
5. Pastikan pasien/keluarga mengerti tentang tindakan medis yang akan
dilakukan.
6. Pasien/keluarga membaca formulir inform consent yang akan
ditandatangani.
7. Menghadirkan saksi,baik dari pihak pasien maupun dari pihak puskesmas.
8. Keluarga/pasien menandatangani formulir informed consent.
9. Para saksi menandatangani formulir informed consent.
10. Dokter penanggung jawab menandatangani formulir informed consent.
11. Formulir informed consent yang telah ditandatangani disimpan di status
pasien.
7. Bagan Alir
8. Hal-Hal
yang Perlu
Diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Poli Tindakan
2. Poli Gigi

10. Dokumen 1. Formulir Rekam Medis

Terkait 2. Buku Register Harian Poli

Puskesma Mangkupalas
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

INFORMED CONSENT
No. BAB VII/POLI TINDAKAN/SPO–/ 2016
PUSKESMAS
MANGKUPALAS
KOTA SAMARINDA No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 Halaman 3 dari 3

11. Rekaman
Historis No yang dirubah isi perubahan tanggal mulai diberlakukan
Perubahan

Puskesma Mangkupalas