INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 7.2.1.ep 3/2017

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 12 Juni 2017

Halaman : 1 dari 2

Kepala UPTD Puskesmas

UPTD Sumbermalang
PUSKESMAS
SUMBERMALANG HARI SANTOSO,S.Kep.Ners
NIP. 19800510 200501 1 010

1.Pengertian Informed consent adalah suatu pernyataan persetujuan atau penolakan yang
diberikan oleh pasien atau keluarga atas dilakukannya suatu tindakan medis yang
diberikan kepada penderita yang dituangkan dalam formulir informed concent
dan ditandatangani sebelum tindakan.

2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan informed consent

sebelum dilakukan tindakan medis kepada pasien di semua unit perawatan UPTD
Puskesmas Sumbermalang.

3.Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sumbermalang Nomor :

/SK/Kapus/XII/2017 tentang Pelayanan Klinis.
4.Referensi Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut UPTD Puskesmas
Sumbermalang.
5.Prosedur 1. Petugas mempersilahkan pasien / keluarga pasien untuk duduk
2. Petugas memberikan informasi kepada pasien atau keluarga pasien mengenai:
- Diagnosa dan diagnose banding
- Indikasi tindakan
- Tujuan tindakan
- Resiko dan komplikasi
- Prognosa
- Alternatif
- Prosedur tindakan
3. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarga pasien untuk menandatangani
persetujuan atau penolakan tindakan medis.
4. Petugas melakukan tindakan sesuai dengan indikasi.

6.Diagram alir
7.Unit terkait 1. Semua unit perawatan
2. Pasien atau keluarga pasien

8. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.