PERSETUJUAN TINDAKAN

MEDIS
No. Dokumen :
SO No. Revisi :
P Tanggal Terbit :

Halaman : 1 dari 2

PUSKESMAS Kepala Puskesmas Cikancung drg.Mia Puspitawati

CIKANCUNG NIP. 19750107 200501 2
005

1. Pengertian Persetujuan tindakan medis adalah persetujuan tertulis yang

dibuat oleh pasien atau keluarga setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap oleh dokter untuk tindakan medik
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
mendapatkan perlindungan hukum.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cikancung Nomor:
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
Puskesmas Cikancung

4. Referensi Buku Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan

Mulut di Puskesmas
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan formulir persetujuan tindakan
medist
2. Petugas memangil memanggil pasien dan atau
keluarganya
3. Petugas memberikan penjelasan secara lengkap
sekurang-kurangnya mencakup :
- Diagnosis dan tata cara tindakan medis
- Tujuan tindakan medik yang dilakukan
- Alternatif tindakan lain dan resikonya
- Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
- Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
4. Petugas memberikan formulir persetujuan tindakan
medis untuk ditandatangani oleh pasien atau
keluarganya
5. Petugas menyimpan formulir persetujuan tindakan
 medis

6. Unit Terkait 1. Pokja UKP

2. Audit Internal
7. Rekam Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Perubahan Diberlakukan
1 Pengesahan dr. Meldawaty 15 Januari 2018
Simamora menjadi
dr. Mariam Jamilah
2 Pengesahan dr. Mariam Jamilah
menjadi drg. Mia
Puspitawati