INFORMED CONSENT

No. Dokumen :

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :
Kepala UPTD Puskesmas
UPTD Sumbermalang
PUSKESMAS
SUMBERMALANG HARI SANTOSO,S.Kep.Ners
NIP. 19800510 200501 1 010

1.Pengertian Informed consent adalah suatu pernyataan persetujuan atau penolakan yang
diberikan oleh pasien atau keluarga atas dilakukannya suatu tindakan medis yang
diberikan kepada penderita yang dituangkan dalam formulir informed concent
dan ditandatangani sebelum tindakan.
2.Tujuan Sebagai acuan petugas dalam memberikan tindakan kepada pasien di semua unit
perawatan puskesmas Sumbermalang.
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sumbermalang No: ……Tentang Layanan
Klinis.
4.Referensi Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia oleh PDGI Tahun 1999 dan
Buku Petunjuk Pratikum Laborat Kedokteran Anak FKG UGM.
5.Alat dan Bahan 1. Alat :
a. Bolpoint
2. Bahan :
a. Blanko infomed consent
6.Prosedur / langkah 1. Petugas mempersilahkan pasien / keluarga pasien untuk duduk
- langkah 2. Petugas memberikan informasi kepada pasien atau keluarga pasien mengenai:
- Diagnosa dan diagnose banding
- Indikasi tindakan
- Tujuan tindakan
- Resiko dan komplikasi
- Prognosa
- Alternatif
- Prosedur tindakan
3. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarga pasien untuk menandatangani
 persetujuan atau penolakan tindakan medis.
4. Petugas melakukan tindakan sesuai dengan indikasi.
5. Petugas merapikan alat dan bahan yang telah digunakan.
7.Diagram alir

8. Hal – hal yang -

perlu
diperhatikan
9.Unit terkait 1. Semua unit perawatan
2. Pasien atau keluarga pasien

10. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.