LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

KODE PUSKESMAS : .................................................. Puskesmas Pembantu yang ada : 3 BULAN : Januari

PUSKESMAS : Pronojiwo Kabupaten : Lumajang TAHUN : 2016
KECAMATAN : Pronojiwo Propinsi : Jawa Timur

I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

JUMLAH PENYAKIT
Jeni
s 29 Hr - <1 Th 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th 20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
ICD X Jenis Penyakit
kela DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
min
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
K00 Kelainan erupsi & L 9 9 0 0 0 9
perkembangan gigi
P 17 5 22 0 0 0 22
K01 L 0 0 0 0 0
Gigi impaksi
P 0 0 0 0 0
K02 L 0 0 0 0 0
Carries gigi
P 0 0 0 0 0
K03 Penyakit lain pd jaringan L 0 0 0 0 0
keras gigi
P 0 0 0 0 0
K04 Peny.pulpa dan jaringan L 3 1 1 1 6 0 0 0 6
Periapikal
P 2 4 2 6 2 0 0 8
K05 Ginggivitis & L 1 13 1 5 1 7 2 29 1 0 0 30
peny.periodontal
P 1 10 3 17 5 2 3 9 42 8 0 0 50
K06 Gangguan lain pd gingiva L 0 0 0 0 0
& endentolous ridge
P 1 1 1 2 1 0 0 3
K07 Anomali dentofasial & L 1 1 0 0 0 1
maloklusi
P 1 1 0 0 0 1
K08 Gangguan lain pd gigi & L 0 0 0 0 0
struktur penyangga
P 0 0 0 0 0
K11 L 0 0 0 0 0
Penyakit kelenjar ludah
P 0 0 0 0 0
K12 Stomatitis dan lesi yg L 0 0 0 0 0
berhubungan
P 0 0 0 0 0
K13 Peny. Lain pd Bibir dan L 0 0 0 0 0
mukosa mulut
P 0 0 0 0 0
K14 L 0 0 0 0 0
Penyakit lidah
P 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 5 0 0 0 53 0 0 0 6 0 0 0 5 0 0 0 28 9 0 0 10 3 0 0 11 0 0 0 118 12 0 0 130
II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
UMUM APRAS AS BUMIL TOTAL NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB 1 2 3
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL 1 Jml SD/MI se-kecamatan 29
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal
Jml Pencabutan Gigi
1 4 12 4 12 0 0 16 3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin)
Permanen
Jml Pencabutan Gigi Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna*
2 3 5 12 21 15 26 0 0 41 4
Sulung (diisi akhir tahun)
Jml Tumpatan Tetap
3 0 0 - 5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Gigi Permanen
Jml Tumpatan Tetap
4 0 0 - 6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi
Gigi Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 2 2 0 0 2 7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi
Sementara
6 Pengobatan Gigi 13 28 2 1 3 1 2 18 32 0 0 50 8 Jml Posyandu Dengan UKGMD 2
7 Scaling 0 0 -
8 Lain-lain Perawatan 1 4 3 5 5 3 9 12 0 0 21
TOTAL 18 46 - - 8 11 - - 20 25 - - - 2 - - 46 84 - - 130

IV. JENIS PEMBAYARAN

PENJAMINAN
JAMKESM JAMKES JAMSOST TOTAL
NO JENIS BAYAR UMUM ASKES LAINNYA
AS DA EK
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BAYAR 17 17 0 17
2 GRATIS 96 11 3 1 2 101 12 113
TOTAL 113 11 3 1 2 0 0 0 0 0 0 0 118 12 130

Mengetahui, Lumajang, 31 Januari 2016

Kepala Puskesmas Pronojiwo Pengelola

dr. Fahrur Rozi drg. Dina Andriana

NIP. 19690430 200604 1 005 NIP. 19840228 201001 2 042
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

KODE PUSKESMAS : .................................................. Puskesmas Pembantu yang ada : 3 BULAN : Pebruari

PUSKESMAS : Pronojiwo Kabupaten : Lumajang TAHUN : 2016
KECAMATAN : Pronojiwo Propinsi : Jawa Timur

I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

JUMLAH PENYAKIT
Jenis 29 Hr - <1 Th 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th 20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
ICD X Jenis Penyakit kela
min DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
K00 Kelainan erupsi & L 0 0 0 0 13 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0 0 14
perkembangan gigi
P 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 20
K01 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gigi impaksi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K02 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1
Carries gigi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K03 Penyakit lain pd jaringan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keras gigi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 2
K04 Peny.pulpa dan jaringan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 4 4 0 0 8
Periapikal
P 0 0 0 0 7 0 0 0 0 11 1 8 2 2 1 28 4 0 0 32
K05 Ginggivitis & L 0 0 1 0 11 3 0 3 17 2 10 5 1 0 46 7 0 0 53
peny.periodontal
P 0 0 1 0 4 1 5 1 0 0 6
K06 Gangguan lain pd gingiva & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
endentolous ridge
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K07 Anomali dentofasial & L 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2
maloklusi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K08 Gangguan lain pd gigi & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
struktur penyangga
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K11 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit kelenjar ludah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K12 Stomatitis dan lesi yg L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berhubungan
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K13 Peny. Lain pd Bibir dan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mukosa mulut
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K14 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit lidah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 2 0 0 0 51 0 0 0 6 0 0 0 7 1 0 0 36 7 0 0 18 7 0 0 3 1 0 0 123 16 0 0 139
II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
UMUM APRAS AS BUMIL TOTAL NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB 1 2 3
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL 1 Jml SD/MI se-kecamatan 29
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal
Jml Pencabutan Gigi
1 7 9 7 9 0 0 16 3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin)
Permanen
Jml Pencabutan Gigi Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna*
2 7 4 13 21 20 25 0 0 45 4
Sulung (diisi akhir tahun)
Jml Tumpatan Tetap Gigi
3 2 0 2 0 0 2 5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Permanen
Jml Tumpatan Tetap Gigi
4 0 0 0 0 - 6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi
Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 2 0 2 0 0 2 7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi
Sementara
6 Pengobatan Gigi 20 25 1 4 2 2 25 29 0 0 54 8 Jml Posyandu Dengan UKGMD 5
7 Scaling 1 0 1 0 0 1
8 Lain-lain Perawatan 1 6 3 4 3 2 7 12 0 0 19
TOTAL 28 45 - - 11 8 - - 20 25 - - - 2 - - 59 80 - - 139

IV. JENIS PEMBAYARAN

PENJAMINAN
JAMKESM JAMKES JAMSOST TOTAL
NO JENIS BAYAR UMUM ASKES LAINNYA
AS DA EK
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BAYAR 11 3 11 3 14
2 GRATIS 107 11 4 2 1 112 13 125
TOTAL 118 14 4 2 1 0 0 0 0 0 0 0 123 16 139

Mengetahui, Lumajang, 28 Februari 2016

Kepala Puskesmas Pronojiwo Pengelola

dr. Fahrur Rozi drg. Dina Andriana

NIP. 19690430 200604 1 005 NIP. 19840228 201001 2 042
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

KODE PUSKESMAS : .................................................. Puskesmas Pembantu yang ada : 3 BULAN : Maret

PUSKESMAS : Pronojiwo Kabupaten : Lumajang TAHUN : 2016
KECAMATAN : Pronojiwo Propinsi : Jawa Timur

I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

JUMLAH PENYAKIT
Jenis 29 Hr - <1 Th 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th 20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
ICD X Jenis Penyakit kela
min DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
K00 Kelainan erupsi & L 0 0 0 0 9 2 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 11
perkembangan gigi
P 0 0 0 0 8 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 11
K01 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gigi impaksi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K02 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Carries gigi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K03 Penyakit lain pd jaringan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keras gigi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K04 Peny.pulpa dan jaringan L 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 3 1 0 6 0 0 0 6
Periapikal
P 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1 0 0 4 2 0 0 6
K05 Ginggivitis & L 0 0 0 7 2 0 1 0 10 2 2 1 23 2 0 0 25
peny.periodontal
P 0 0 0 4 5 0 2 16 4 3 2 2 0 32 6 0 0 38
K06 Gangguan lain pd gingiva & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
endentolous ridge
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 2
K07 Anomali dentofasial & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
maloklusi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K08 Gangguan lain pd gigi & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
struktur penyangga
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K11 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit kelenjar ludah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K12 Stomatitis dan lesi yg L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berhubungan
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K13 Peny. Lain pd Bibir dan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mukosa mulut
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K14 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit lidah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 1 0 0 0 29 0 0 0 13 1 0 0 5 0 0 0 30 7 0 0 7 3 0 0 3 0 0 0 88 11 0 0 99
II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
UMUM APRAS AS BUMIL TOTAL NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB 1 2 3
L P L P L P L P L P L P KB KL KB KL L P L P TOTAL 1 Jml SD/MI se-kecamatan 29
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal
Jml Pencabutan Gigi
1 3 6 3 6 0 0 9 3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin)
Permanen
Jml Pencabutan Gigi Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna*
2 4 3 13 9 17 12 0 0 29 4
Sulung (diisi akhir tahun)
Jml Tumpatan Tetap Gigi
3 1 1 0 0 0 1 5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Permanen
Jml Tumpatan Tetap Gigi
4 0 0 0 0 - 6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi
Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 0 0 0 0 - 7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi
Sementara
6 Pengobatan Gigi 16 18 2 3 4 21 22 0 0 43 8 Jml Posyandu Dengan UKGMD 6
7 Scaling 1 0 1 0 0 1
8 Lain-lain Perawatan 1 9 1 1 4 3 13 0 0 16
TOTAL 21 33 - - 7 3 - - 17 18 - - - - - - 45 54 - - 99

IV. JENIS PEMBAYARAN

PENJAMINAN
JAMKESM JAMKES JAMSOST TOTAL
NO JENIS BAYAR UMUM ASKES LAINNYA
AS DA EK
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BAYAR 10 10 0 10
2 GRATIS 68 8 5 3 5 78 11 89
TOTAL 78 8 5 3 5 0 0 0 0 0 0 0 88 11 99

Mengetahui, Lumajang, 31 Maret 2016

Kepala Puskesmas Pronojiwo Pengelola

dr. Fahrur Rozi drg. Dina Andriana

NIP. 19690430 200604 1 005 NIP. 19840228 201001 2 042
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

KODE PUSKESMAS : .................................................. Puskesmas Pembantu yang ada : 3 BULAN : April

PUSKESMAS : Pronojiwo Kabupaten : Lumajang TAHUN : 2016
KECAMATAN : Pronojiwo Propinsi : Jawa Timur

I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

JUMLAH PENYAKIT
Jenis 29 Hr - <1 Th 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th 20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
ICD X Jenis Penyakit kela
min DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
K00 Kelainan erupsi & L 0 0 0 0 18 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 20
perkembangan gigi
P 0 0 0 0 13 2 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 15
K01 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1
Gigi impaksi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K02 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Carries gigi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K03 Penyakit lain pd jaringan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keras gigi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K04 Peny.pulpa dan jaringan L 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 1 0 0 0 3 1 0 0 4
Periapikal
P 0 0 1 0 0 3 0 0 0 0 4 0 0 0 4
K05 Ginggivitis & L 0 0 14 1 0 0 15 2 4 2 0 36 2 0 0 38
peny.periodontal
P 0 0 0 11 3 0 2 0 15 8 11 1 42 9 0 0 51
K06 Gangguan lain pd gingiva & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
endentolous ridge
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K07 Anomali dentofasial & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
maloklusi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K08 Gangguan lain pd gigi & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
struktur penyangga
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K11 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit kelenjar ludah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K12 Stomatitis dan lesi yg L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berhubungan
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1
K13 Peny. Lain pd Bibir dan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mukosa mulut
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K14 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit lidah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 1 0 0 0 56 0 0 0 10 0 0 0 2 0 0 0 34 11 0 0 17 1 0 0 2 0 0 0 122 12 0 0 134
II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
UMUM APRAS AS BUMIL TOTAL NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB 1 2 3
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL 1 Jml SD/MI se-kecamatan 29
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal
Jml Pencabutan Gigi
1 5 12 5 12 0 0 17 3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin)
Permanen
Jml Pencabutan Gigi Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna*
2 7 8 17 14 24 22 0 0 46 4
Sulung (diisi akhir tahun)
Jml Tumpatan Tetap Gigi
3 2 1 2 1 0 0 3 5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Permanen
Jml Tumpatan Tetap Gigi
4 0 0 0 0 - 6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi
Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 0 0 0 0 - 7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi
Sementara
6 Pengobatan Gigi 16 22 1 2 2 3 19 27 0 0 46 8 Jml Posyandu Dengan UKGMD 5
7 Scaling 0 0 0 0 -
8 Lain-lain Perawatan 2 6 5 1 3 5 10 12 0 0 22
TOTAL 25 41 - - 13 9 - - 22 21 - - - 3 - - 60 74 - - 134

IV. JENIS PEMBAYARAN

PENJAMINAN
JAMKESM JAMKES JAMSOST TOTAL
NO JENIS BAYAR UMUM ASKES LAINNYA
AS DA EK
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BAYAR 19 1 19 1 20
2 GRATIS 95 10 4 4 1 103 11 114
TOTAL 114 11 4 0 4 1 0 0 0 0 0 0 122 12 134

Mengetahui, Lumajang, 30 April 2016

Kepala Puskesmas Pronojiwo Pengelola

dr. Fahrur Rozi drg. Dina Andriana

NIP. 19690430 200604 1 005 NIP. 19840228 201001 2 042
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

KODE PUSKESMAS : .................................................. Puskesmas Pembantu yang ada : 3 BULAN : Mei

PUSKESMAS : Pronojiwo Kabupaten : Lumajang TAHUN : 2016
KECAMATAN : Pronojiwo Propinsi : Jawa Timur

I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

JUMLAH PENYAKIT
Jenis 29 Hr - <1 Th 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th 20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
ICD X Jenis Penyakit kela
min DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
K00 Kelainan erupsi & L 0 0 0 0 17 1 0 0 0 0 0 0 0 0 18 0 0 0 18
perkembangan gigi
P 0 0 0 0 14 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 20
K01 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gigi impaksi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K02 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Carries gigi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K03 Penyakit lain pd jaringan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keras gigi P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K04 Peny.pulpa dan jaringan L 0 0 0 1 0 1 0 2 0 1 0 1 0 1 0 7 0 0 0 7
Periapikal P 0 0 3 0 1 0 1 0 1 0 2 0 0 0 8 0 0 0 8
K05 Ginggivitis & L 0 0 1 0 15 2 0 0 11 2 9 2 40 2 0 0 42
peny.periodontal P 0 0 0 0 12 2 0 16 5 16 2 1 48 6 0 0 54
K06 Gangguan lain pd gingiva & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
endentolous ridge P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K07 Anomali dentofasial & L 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2
maloklusi P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K08 Gangguan lain pd gigi & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
struktur penyangga P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K11 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit kelenjar ludah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K12 Stomatitis dan lesi yg L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berhubungan P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K13 Peny. Lain pd Bibir dan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mukosa mulut P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K14 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit lidah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 4 0 0 0 60 0 0 0 13 0 0 0 4 0 0 0 31 7 0 0 26 0 0 0 5 1 0 0 143 8 0 0 151
II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
UMUM APRAS AS BUMIL TOTAL NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB 1 2 3
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL 1 Jml SD/MI se-kecamatan 29
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal
Jml Pencabutan Gigi
1 8 10 8 10 0 0 18 3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin)
Permanen
Jml Pencabutan Gigi Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna*
2 6 8 18 27 24 35 0 0 59 4
Sulung (diisi akhir tahun)
Jml Tumpatan Tetap Gigi
3 1 1 1 1 0 0 2 5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Permanen
Jml Tumpatan Tetap Gigi
4 0 0 0 0 - 6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi
Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 1 0 1 0 0 1 7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi
Sementara
6 Pengobatan Gigi 20 17 3 2 2 2 5 25 26 0 0 51 8 Jml Posyandu Dengan UKGMD 6
7 Scaling 0 0 0 0 -
8 Lain-lain Perawatan 1 2 2 2 5 8 8 12 0 0 20
TOTAL 30 31 - - 11 12 - - 25 37 - - - 5 - - 66 85 - - 151

IV. JENIS PEMBAYARAN

PENJAMINAN
JAMKESM JAMKES JAMSOST TOTAL
NO JENIS BAYAR UMUM ASKES LAINNYA
AS DA EK
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BAYAR 22 1 22 1 23
2 GRATIS 111 7 7 3 121 7 128
TOTAL 133 8 7 0 3 0 0 0 0 0 0 0 143 8 151

Mengetahui, Lumajang, 30 Mei 2016

Kepala Puskesmas Pronojiwo Pengelola

dr. Fahrur Rozi drg. Dina Andriana

NIP. 19690430 200604 1 005 NIP. 19840228 201001 2 042
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

KODE PUSKESMAS : .................................................. Puskesmas Pembantu yang ada : 3 BULAN : Juni

PUSKESMAS : Pronojiwo Kabupaten : Lumajang TAHUN : 2016
KECAMATAN : Pronojiwo Propinsi : Jawa Timur

I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

JUMLAH PENYAKIT
Jenis 29 Hr - <1 Th 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th 20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
ICD X Jenis Penyakit kela
min DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
K00 Kelainan erupsi & L 0 0 0 0 13 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 1 0 0 16
perkembangan gigi
P 0 0 0 0 21 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 25 1 0 0 26
K01 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gigi impaksi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K02 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Carries gigi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K03 Penyakit lain pd jaringan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keras gigi P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K04 Peny.pulpa dan jaringan L 0 0 1 0 1 0 1 0 4 2 0 0 9 0 0 0 9
Periapikal P 0 0 1 0 1 0 2 0 1 8 2 2 0 0 13 4 0 0 17
K05 Ginggivitis & L 0 0 11 1 5 0 10 2 8 2 2 36 5 0 0 41
peny.periodontal P 0 0 0 18 5 1 2 18 15 1 58 2 0 0 60
K06 Gangguan lain pd gingiva & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
endentolous ridge P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K07 Anomali dentofasial & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 3 0 0 3
maloklusi P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K08 Gangguan lain pd gigi & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
struktur penyangga P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K11 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit kelenjar ludah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K12 Stomatitis dan lesi yg L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berhubungan P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K13 Peny. Lain pd Bibir dan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mukosa mulut P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K14 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit lidah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 2 0 0 0 65 3 0 0 14 0 0 0 11 2 0 0 37 7 0 0 25 4 0 0 3 0 0 0 157 16 0 0 173
II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
UMUM APRAS AS BUMIL TOTAL NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB 1 2 3
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL 1 Jml SD/MI se-kecamatan 29
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal
Jml Pencabutan Gigi
1 4 11 4 11 0 0 15 3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin)
Permanen
Jml Pencabutan Gigi Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna*
2 4 3 18 35 22 38 0 0 60 4
Sulung (diisi akhir tahun)
Jml Tumpatan Tetap Gigi
3 1 1 0 0 0 1 5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Permanen
Jml Tumpatan Tetap Gigi
4 0 0 0 0 - 6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi
Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 1 1 1 1 0 0 2 7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi
Sementara
6 Pengobatan Gigi 21 31 2 1 4 5 25 38 1 0 64 8 Jml Posyandu Dengan UKGMD 4
7 Scaling 1 0 1 0 0 1
8 Lain-lain Perawatan 10 5 1 2 5 7 15 13 2 0 30
TOTAL 37 49 - - 4 6 3 - 27 47 - - - - - - 68 102 3 - 173

IV. JENIS PEMBAYARAN

PENJAMINAN
JAMKESM JAMKES JAMSOST TOTAL
NO JENIS BAYAR UMUM ASKES LAINNYA
AS DA EK
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BAYAR 15 1 15 1 16
2 GRATIS 136 14 4 1 2 142 15 157
TOTAL 151 15 4 1 2 0 0 0 0 0 0 0 157 16 173

Mengetahui, Lumajang, 30 Juni 2016

Kepala Puskesmas Pronojiwo Pengelola

dr. Fahrur Rozi drg. Dina Andriana

NIP. 19690430 200604 1 005 NIP. 19840228 201001 2 042
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

KODE PUSKESMAS : .................................................. Puskesmas Pembantu yang ada : 3 BULAN : Juli

PUSKESMAS : Pronojiwo Kabupaten : Lumajang TAHUN : 2016
KECAMATAN : Pronojiwo Propinsi : Jawa Timur

I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

JUMLAH PENYAKIT
Jenis 29 Hr - <1 Th 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th 20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
ICD X Jenis Penyakit kela
min DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
K00 Kelainan erupsi & L 0 0 0 0 11 2 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 13
perkembangan gigi
P 0 0 0 0 17 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 20
K01 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gigi impaksi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K02 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Carries gigi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K03 Penyakit lain pd jaringan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keras gigi P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K04 Peny.pulpa dan jaringan L 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 3 0 0 0 3
Periapikal P 0 0 0 0 0 1 0 3 0 6 1 2 0 0 12 1 0 0 13
K05 Ginggivitis & L 0 0 1 5 4 0 0 3 1 3 1 1 17 2 0 0 19
peny.periodontal P 0 0 0 0 6 0 0 1 2 6 3 10 3 23 8 0 0 31
K06 Gangguan lain pd gingiva & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
endentolous ridge P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1
K07 Anomali dentofasial & L 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
maloklusi P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K08 Gangguan lain pd gigi & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
struktur penyangga P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K11 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit kelenjar ludah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K12 Stomatitis dan lesi yg L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berhubungan P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K13 Peny. Lain pd Bibir dan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mukosa mulut P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K14 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit lidah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 1 0 0 0 40 0 0 0 10 0 0 0 4 2 0 0 18 5 0 0 15 4 0 0 2 0 0 0 90 11 0 0 101
II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
UMUM APRAS AS BUMIL TOTAL NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB 1 2 3
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL 1 Jml SD/MI se-kecamatan 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal
Jml Pencabutan Gigi
1 3 6 3 6 0 0 9 3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin)
Permanen
Jml Pencabutan Gigi Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna*
2 2 1 15 17 17 18 0 0 35 4
Sulung (diisi akhir tahun)
Jml Tumpatan Tetap Gigi
3 0 0 0 0 - 5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Permanen
Jml Tumpatan Tetap Gigi
4 0 0 0 0 - 6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi
Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 1 0 1 0 0 1 7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi
Sementara
6 Pengobatan Gigi 7 24 1 4 8 28 0 0 36 8 Jml Posyandu Dengan UKGMD 1
7 Scaling 0 0 0 0 -
8 Lain-lain Perawatan 1 7 1 5 6 7 13 0 0 20
TOTAL 11 38 - - 4 1 - - 20 27 - - - - - - 35 66 - - 101

IV. JENIS PEMBAYARAN

PENJAMINAN
JAMKESM JAMKES JAMSOST TOTAL
NO JENIS BAYAR UMUM ASKES LAINNYA
AS DA EK
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BAYAR 12 1 12 1 13
2 GRATIS 73 10 2 3 78 10 88
TOTAL 85 11 2 0 3 0 0 0 0 0 0 0 90 11 101

Mengetahui, Lumajang, 31 Juli 2016

Kepala Puskesmas Pronojiwo Pengelola

dr. Fahrur Rozi drg. Dina Andriana

NIP. 19690430 200604 1 005 NIP. 19840228 201001 2 042
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

KODE PUSKESMAS : .................................................. Puskesmas Pembantu yang ada : 3 BULAN : Agustus

PUSKESMAS : Pronojiwo Kabupaten : Lumajang TAHUN : 2016
KECAMATAN : Pronojiwo Propinsi : Jawa Timur

I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

JUMLAH PENYAKIT
Jenis 29 Hr - <1 Th 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th 20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
ICD X Jenis Penyakit kela
min DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
K00 Kelainan erupsi & L 0 0 0 0 10 1 0 0 0 0 0 0 0 0 10 1 0 0 11
perkembangan gigi
P 0 0 0 0 12 2 2 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 16
K01 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gigi impaksi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K02 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Carries gigi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K03 Penyakit lain pd jaringan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keras gigi P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K04 Peny.pulpa dan jaringan L 0 0 1 0 3 0 0 0 2 0 5 3 2 0 0 13 3 0 0 16
Periapikal P 0 0 0 0 2 0 3 0 3 1 2 0 0 10 1 0 0 11
K05 Ginggivitis & L 0 0 0 0 11 2 3 0 8 1 2 1 1 27 2 0 0 29
peny.periodontal P 0 0 0 11 1 4 16 9 13 1 3 1 48 11 0 0 59
K06 Gangguan lain pd gingiva & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
endentolous ridge P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 3 1 0 0 4
K07 Anomali dentofasial & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
maloklusi P 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
K08 Gangguan lain pd gigi & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
struktur penyangga P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K11 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit kelenjar ludah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K12 Stomatitis dan lesi yg L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berhubungan P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K13 Peny. Lain pd Bibir dan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mukosa mulut P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K14 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit lidah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 1 0 0 0 50 0 0 0 5 1 0 0 14 0 0 0 32 14 0 0 22 3 0 0 4 1 0 0 128 19 0 0 147
II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
UMUM APRAS AS BUMIL TOTAL NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB 1 2 3
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL 1 Jml SD/MI se-kecamatan 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal 6
Jml Pencabutan Gigi
1 4 12 4 12 0 0 16 3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin) 6
Permanen
Jml Pencabutan Gigi Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna*
2 2 16 15 18 15 0 0 33 4
Sulung (diisi akhir tahun)
Jml Tumpatan Tetap Gigi
3 2 1 2 1 0 0 3 5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi 153
Permanen
Jml Tumpatan Tetap Gigi
4 0 0 0 0 - 6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi 144
Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 2 2 0 0 0 2 7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi 54
Sementara
6 Pengobatan Gigi 15 24 2 3 3 6 5 21 35 0 2 58 8 Jml Posyandu Dengan UKGMD
7 Scaling 1 1 1 1 0 0 2
8 Lain-lain Perawatan 3 15 1 1 6 7 10 22 0 1 33
TOTAL 27 52 - 3 6 - - - 25 29 - - - 5 - - 58 86 - 3 147

IV. JENIS PEMBAYARAN

PENJAMINAN
JAMKESM JAMKES JAMSOST TOTAL
NO JENIS BAYAR UMUM ASKES LAINNYA
AS DA EK
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BAYAR 12 1 12 1 13
2 GRATIS 102 16 11 2 3 116 18 134
TOTAL 114 17 11 2 3 0 0 0 0 0 0 0 128 19 147

Mengetahui, Lumajang, 31 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Pronojiwo Pengelola

dr. Fahrur Rozi drg. Dina Andriana

NIP. 19690430 200604 1 005 NIP. 19840228 201001 2 042
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

KODE PUSKESMAS : .................................................. Puskesmas Pembantu yang ada : 3 BULAN : September

PUSKESMAS : Pronojiwo Kabupaten : Lumajang TAHUN : 2016
KECAMATAN : Pronojiwo Propinsi : Jawa Timur

I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

JUMLAH PENYAKIT
Jenis 29 Hr - <1 Th 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th 20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
ICD X Jenis Penyakit kela
min DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
K00 Kelainan erupsi & L 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 4
perkembangan gigi
P 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 10
K01 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gigi impaksi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K02 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Carries gigi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K03 Penyakit lain pd jaringan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keras gigi P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K04 Peny.pulpa dan jaringan L 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 1 2 0 0 0 6 1 0 0 7
Periapikal P 0 0 0 0 1 0 1 0 0 3 2 0 0 0 7 0 0 0 7
K05 Ginggivitis & L 0 0 0 0 7 1 0 6 2 16 0 0 0 16
peny.periodontal P 0 0 1 7 1 0 8 2 11 1 0 28 3 0 0 31
K06 Gangguan lain pd gingiva & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 2
endentolous ridge P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 2 0 0 1 4 0 0 5
K07 Anomali dentofasial & L 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
maloklusi P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K08 Gangguan lain pd gigi & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
struktur penyangga P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K11 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit kelenjar ludah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K12 Stomatitis dan lesi yg L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berhubungan P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K13 Peny. Lain pd Bibir dan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mukosa mulut P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K14 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit lidah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 1 0 0 31 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 19 5 0 0 19 3 0 0 1 0 0 0 74 9 0 0 83
II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
UMUM APRAS AS BUMIL TOTAL NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB 1 2 3
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL 1 Jml SD/MI se-kecamatan 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal 3
Jml Pencabutan Gigi
1 9 0 9 0 0 9 3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin) 3
Permanen
Jml Pencabutan Gigi Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna*
2 2 2 2 12 4 14 0 0 18 4
Sulung (diisi akhir tahun)
Jml Tumpatan Tetap Gigi
3 1 1 0 0 0 1 5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi 115
Permanen
Jml Tumpatan Tetap Gigi
4 0 0 0 0 - 6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi 92
Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 2 2 0 0 0 2 7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi 25
Sementara
6 Pengobatan Gigi 8 13 1 2 3 1 2 12 18 0 0 30 8 Jml Posyandu Dengan UKGMD
7 Scaling 1 0 1 0 0 1
8 Lain-lain Perawatan 3 8 1 3 5 2 9 13 0 0 22
TOTAL 14 31 - - 4 7 - - 10 15 - - - 2 - - 28 55 - - 83

IV. JENIS PEMBAYARAN

PENJAMINAN
JAMKESM JAMKES JAMSOST TOTAL
NO JENIS BAYAR UMUM ASKES LAINNYA
AS DA EK
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BAYAR 4 4 0 4
2 GRATIS 67 7 2 3 70 9 79
TOTAL 71 7 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 74 9 83

Mengetahui, Lumajang, 31 September 2016

Kepala Puskesmas Pronojiwo Pengelola

dr. Fahrur Rozi drg. Dina Andriana

NIP. 19690430 200604 1 005 NIP. 19840228 201001 2 042
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

KODE PUSKESMAS : .................................................. Puskesmas Pembantu yang ada : 3 BULAN : Oktober

PUSKESMAS : Pronojiwo Kabupaten : Lumajang TAHUN : 2016
KECAMATAN : Pronojiwo Propinsi : Jawa Timur

I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

JUMLAH PENYAKIT
Jenis 29 Hr - <1 Th 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th 20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
ICD X Jenis Penyakit kela
min DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
K00 Kelainan erupsi & L 0 0 0 0 12 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 13
perkembangan gigi
P 0 0 0 0 7 6 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 13
K01 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gigi impaksi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K02 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Carries gigi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K03 Penyakit lain pd jaringan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keras gigi P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K04 Peny.pulpa dan jaringan L 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 3 0 0 1 0 4 3 0 0 7
Periapikal P 0 0 1 0 1 0 0 0 10 2 3 6 0 0 15 8 0 0 23
K05 Ginggivitis & L 0 0 8 1 2 1 7 4 1 4 26 2 0 0 28
peny.periodontal P 0 0 13 0 0 22 2 10 2 1 46 4 0 0 50
K06 Gangguan lain pd gingiva & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1
endentolous ridge P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 3 0 1 1 6 0 0 7
K07 Anomali dentofasial & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
maloklusi P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K08 Gangguan lain pd gigi & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
struktur penyangga P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K11 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit kelenjar ludah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K12 Stomatitis dan lesi yg L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berhubungan P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K13 Peny. Lain pd Bibir dan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mukosa mulut P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K14 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit lidah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 1 0 0 0 40 0 0 0 10 0 0 0 3 1 0 0 41 9 0 0 18 12 0 0 6 1 0 0 119 23 0 0 142
II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
UMUM APRAS AS BUMIL TOTAL NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB 1 2 3
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL 1 Jml SD/MI se-kecamatan 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal 7
Jml Pencabutan Gigi
1 4 15 1 5 15 0 0 20 3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin) 7
Permanen
Jml Pencabutan Gigi Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna*
2 3 4 12 14 15 18 0 0 33 4
Sulung (diisi akhir tahun)
Jml Tumpatan Tetap Gigi
3 1 3 1 3 0 0 4 5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi 139
Permanen
Jml Tumpatan Tetap Gigi
4 0 0 0 0 - 6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi 116
Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 2 6 2 6 0 0 8 7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi 38
Sementara
6 Pengobatan Gigi 13 28 1 3 4 1 2 18 34 0 0 52 8 Jml Posyandu Dengan UKGMD
7 Scaling 1 2 1 2 0 0 3
8 Lain-lain Perawatan 1 11 3 1 2 4 6 16 0 0 22
TOTAL 22 65 - - 7 8 - - 19 19 - - - 2 - - 48 94 - - 142

IV. JENIS PEMBAYARAN

PENJAMINAN
JAMKESM JAMKES JAMSOST TOTAL
NO JENIS BAYAR UMUM ASKES LAINNYA
AS DA EK
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BAYAR 7 7 0 7
2 GRATIS 100 20 10 3 2 112 23 135
TOTAL 107 20 10 3 2 0 0 0 0 0 0 0 119 23 142

Mengetahui, Lumajang, 30 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Pronojiwo Pengelola

dr. Fahrur Rozi drg. Dina Andriana

NIP. 19690430 200604 1 005 NIP. 19840228 201001 2 042
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

KODE PUSKESMAS : .................................................. Puskesmas Pembantu yang ada : 3 BULAN : NOPEMBER

PUSKESMAS : Pronojiwo Kabupaten : Lumajang TAHUN : 2016
KECAMATAN : Pronojiwo Propinsi : Jawa Timur

I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

JUMLAH PENYAKIT
Jenis 29 Hr - <1 Th 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th 20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
ICD X Jenis Penyakit kela
min DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
K00 Kelainan erupsi & L 0 0 0 0 16 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 0 0 0 18
perkembangan gigi
P 0 0 0 0 10 5 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 15
K01 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gigi impaksi
P 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
K02 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Carries gigi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K03 Penyakit lain pd jaringan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keras gigi P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K04 Peny.pulpa dan jaringan L 0 0 0 2 0 3 0 5 5 0 0 0 10 5 0 0 15
Periapikal P 0 0 0 0 1 0 3 1 2 1 10 3 3 2 0 0 19 7 0 0 26
K05 Ginggivitis & L 0 0 0 21 1 1 0 8 2 7 2 4 2 42 6 0 0 48
peny.periodontal P 0 0 11 16 5 12 3 4 1 43 9 0 0 52
K06 Gangguan lain pd gingiva & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
endentolous ridge P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 3 0 0 4 3 0 0 7
K07 Anomali dentofasial & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
maloklusi P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K08 Gangguan lain pd gigi & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
struktur penyangga P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K11 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit kelenjar ludah
P 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
K12 Stomatitis dan lesi yg L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berhubungan P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K13 Peny. Lain pd Bibir dan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mukosa mulut P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K14 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit lidah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 62 0 0 0 15 1 0 0 3 1 0 0 41 15 0 0 25 10 0 0 8 3 0 0 154 30 0 0 184
II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
UMUM APRAS AS BUMIL TOTAL NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB 1 2 3
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL 1 Jml SD/MI se-kecamatan 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal 7
Jml Pencabutan Gigi
1 5 12 1 5 13 0 0 18 3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin) 7
Permanen
Jml Pencabutan Gigi Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna*
2 9 2 17 17 26 19 0 0 45 4
Sulung (diisi akhir tahun)
Jml Tumpatan Tetap Gigi
3 2 5 2 5 0 0 7 5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi 163
Permanen
Jml Tumpatan Tetap Gigi
4 0 0 0 0 - 6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi 137
Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 4 11 4 11 0 0 15 7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi 58
Sementara
6 Pengobatan Gigi 20 33 2 1 6 5 28 39 0 0 67 8 Jml Posyandu Dengan UKGMD
7 Scaling 1 2 2 3 2 0 0 5
8 Lain-lain Perawatan 3 10 7 1 5 5 15 16 0 0 31
TOTAL 35 73 - - 18 4 - - 30 28 - - - - - - 83 105 - - 188

IV. JENIS PEMBAYARAN

PENJAMINAN
JAMKESM JAMKES JAMSOST TOTAL
NO JENIS BAYAR UMUM ASKES LAINNYA
AS DA EK
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BAYAR 17 17 0 17
2 GRATIS 123 25 11 4 3 1 137 30 167
TOTAL 140 25 11 4 3 1 0 0 0 0 0 0 154 30 184

Mengetahui, Lumajang, 30 November 2016

Kepala Puskesmas Pronojiwo Pengelola

dr. Fahrur Rozi drg. Dina Andriana

NIP. 19690430 200604 1 005 NIP. 19840228 201001 2 042
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

KODE PUSKESMAS : .................................................. Puskesmas Pembantu yang ada : 3 BULAN : DESEMBER

PUSKESMAS : Pronojiwo Kabupaten : Lumajang TAHUN : 2016
KECAMATAN : Pronojiwo Propinsi : Jawa Timur

I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

JUMLAH PENYAKIT
Jenis 29 Hr - <1 Th 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th 20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
ICD X Jenis Penyakit kela
min DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
K00 Kelainan erupsi & L 0 0 0 0 9 2 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 11
perkembangan gigi
P 0 0 0 0 23 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 30
K01 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gigi impaksi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K02 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Carries gigi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K03 Penyakit lain pd jaringan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keras gigi P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K04 Peny.pulpa dan jaringan L 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 5 3 1 0 0 0 9 3 0 0 12
Periapikal P 0 0 0 0 1 0 2 0 2 0 10 6 3 1 0 0 18 7 0 0 25
K05 Ginggivitis & L 0 0 0 9 2 0 2 1 8 1 6 2 1 28 4 0 0 32
peny.periodontal P 0 0 8 2 1 0 21 2 9 3 44 2 0 0 46
K06 Gangguan lain pd gingiva & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 2 0 0 5 2 0 0 7
endentolous ridge P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 1 3 0 0 4
K07 Anomali dentofasial & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
maloklusi P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K08 Gangguan lain pd gigi & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
struktur penyangga P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K11 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit kelenjar ludah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K12 Stomatitis dan lesi yg L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berhubungan P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K13 Peny. Lain pd Bibir dan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mukosa mulut P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K14 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit lidah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 51 0 0 0 16 0 0 0 6 1 0 0 44 13 0 0 25 7 0 0 4 0 0 0 146 21 0 0 167
II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
UMUM APRAS AS BUMIL TOTAL NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB 1 2 3
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL 1 Jml SD/MI se-kecamatan 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal 5
Jml Pencabutan Gigi
1 5 16 5 16 0 0 21 3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin) 5
Permanen
Jml Pencabutan Gigi Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna*
2 6 10 11 24 17 34 0 0 51 4
Sulung (diisi akhir tahun)
Jml Tumpatan Tetap Gigi
3 3 10 3 10 0 0 13 5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi 108
Permanen
Jml Tumpatan Tetap Gigi
4 0 0 0 - 6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi 87
Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 1 7 1 1 8 0 0 9 7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi 43
Sementara
6 Pengobatan Gigi 16 28 2 3 1 2 1 19 34 0 0 53 8 Jml Posyandu Dengan UKGMD
7 Scaling 3 1 1 3 0 0 4
8 Lain-lain Perawatan 3 6 1 3 2 2 6 11 0 0 17
TOTAL 28 70 - - 9 16 - - 15 28 - - - 2 - - 52 116 - - 168

IV. JENIS PEMBAYARAN

PENJAMINAN
JAMKESM JAMKES JAMSOST TOTAL
NO JENIS BAYAR UMUM ASKES LAINNYA
AS DA EK
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BAYAR 15 2 15 2 17
2 GRATIS 119 16 9 3 3 131 19 150
TOTAL 134 18 9 3 3 0 0 0 0 0 0 0 146 21 167

Mengetahui, Lumajang, 31 Desember 2016

Kepala Puskesmas Pronojiwo Pengelola

dr. Fahrur Rozi drg. Dina Andriana

NIP. 19690430 200604 1 005 NIP. 19840228 201001 2 042
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

KODE PUSKESMAS : .................................................. Puskesmas Pembantu yang ada : 3 BULAN : Kumulatif

PUSKESMAS : Pronojiwo Kabupaten : Lumajang TAHUN : 2016
KECAMATAN : Pronojiwo Propinsi : Jawa Timur

I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

JUMLAH PENYAKIT
Jenis 29 Hr - <1 Th 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th 20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
ICD X Jenis Penyakit kela
min DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
K00 Kelainan erupsi & L 0 0 0 0 141 1 15 1 0 0 0 0 0 0 0 0 156 2 0 0 158
perkembangan gigi
P 0 0 0 0 172 1 43 0 2 0 0 0 0 0 0 0 217 1 0 0 218
K01 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
Gigi impaksi
P 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
K02 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
Carries gigi
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K03 Penyakit lain pd jaringan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keras gigi P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2
K04 Peny.pulpa dan jaringan L 0 0 6 0 11 0 9 0 12 0 30 20 10 0 2 0 80 20 0 0 100
Periapikal P 0 0 6 0 17 0 12 2 13 1 71 19 23 13 2 1 144 36 0 0 180
K05 Ginggivitis & L 0 0 4 0 132 1 18 0 19 2 108 16 64 14 21 2 366 35 0 0 401
peny.periodontal P 0 0 2 1 111 0 19 0 18 5 171 45 112 15 26 3 459 69 0 0 528
K06 Gangguan lain pd gingiva & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 7 3 0 0 10 3 0 0 13
endentolous ridge P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 6 10 12 1 1 14 19 0 0 33
K07 Anomali dentofasial & L 0 0 0 0 1 0 4 0 1 0 1 3 0 0 0 0 7 3 0 0 10
maloklusi P 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2
K08 Gangguan lain pd gigi & L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
struktur penyangga P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K11 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit kelenjar ludah
P 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
K12 Stomatitis dan lesi yg L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berhubungan P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1
K13 Peny. Lain pd Bibir dan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mukosa mulut P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K14 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit lidah
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 18 1 0 0 588 3 0 0 121 3 0 0 65 8 0 0 391 109 0 0 227 57 0 0 52 7 0 0 1462 188 0 0 1650
II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
UMUM APRAS AS BUMIL TOTAL NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB 1 2 3
L P L P L P L P L P L P KB KL KB KL L P L P TOTAL 1 Jml SD/MI se-kecamatan 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal 28
Jml Pencabutan Gigi
1 52 130 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 53 131 0 0 184 3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin) 28
Permanen
Jml Pencabutan Gigi Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna*
2 0 0 0 0 55 50 0 0 164 226 0 0 0 0 0 0 219 276 0 0 495 4 0
Sulung (diisi akhir tahun)
Jml Tumpatan Tetap Gigi
3 14 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 23 0 0 37 5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi 678
Permanen
Jml Tumpatan Tetap Gigi
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi 576
Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 12 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 12 32 0 0 44 7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi 218
Sementara
6 Pengobatan Gigi 185 291 0 2 19 14 1 0 35 35 0 0 0 22 0 0 239 362 1 2 604 8 Jml Posyandu Dengan UKGMD 29
7 Scaling 3 10 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 6 12 0 0 18
8 Lain-lain Perawatan 30 89 0 1 28 21 2 0 47 55 0 0 0 0 0 0 105 165 2 1 273
TOTAL 296 574 - 3 102 85 3 - 250 319 - - - 23 - - 648 1,001 3 3 1,655

IV. JENIS PEMBAYARAN

PENJAMINAN
JAMKESM JAMKES JAMSOST TOTAL
NO JENIS BAYAR UMUM ASKES LAINNYA
AS DA EK
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BAYAR 161 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 161 10 171
2 GRATIS 1197 155 70 21 34 2 0 0 0 0 0 0 1301 178 1479
TOTAL 1358 165 70 21 34 2 0 0 0 0 0 0 1462 188 1650

Mengetahui, Lumajang, 31 Januari 2016

Kepala Puskesmas Pronojiwo Pengelola

dr. Fahrur Rozi drg. Dina Andriana

NIP. 19690430 200604 1 005 NIP. 19840228 201001 2 042